20.04.2018

Krankentaggeldversicherung: Ausbleibende Zahlungen

Immer wieder kommt es vor, dass die Krankentaggeldversicherung trotz vermeintlichem Leistungsanspruch keine Zahlungen ausrichtet. Dafür kann es verschiedene Gründe geben.

Von: René Mettler   Drucken Teilen   Kommentieren  

René Mettler, eidg. dipl. Versicherungsfachmann

René Mettler arbeitet nach über zwanzigjähriger Erfahrung in den Schadenabteilungen von Versicherungsgesellschaften und nach seiner Tätigkeit als Geschäftsführer des Schleudertrauma-Verbandes seit 2002 als selbständiger Berater für verunfallte und erkrankte Personen in Versicherungs- und Leistungsfällen. Er ist in den Bereichen Haftpflicht-, Versicherungs- und Sozialversicherungsrecht Dozent an verschiedenen Schulen/Fachhochschulen.

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Ermächtigung

In der Regel erhalten Sie als Arbeitgeber nach der Prüfung eines Leistungsfalls eine Bestätigung Ihrer Versicherungsgesellschaft, wonach der Krankheitsfall anerkannt worden ist. Gleichzeitig werden Sie ermächtigt, die Taggeldleistungen vorschüssig an Ihre Arbeitnehmenden auszurichten. Bis zum Widerruf dieser Ermächtigung ist die Versicherungsgesellschaft an diese Ermächtigung gebunden.

Begründung verlangen

Es gibt verschiedene Gründe, weshalb die Krankentaggeldversicherung keine Leistungen ausrichtet. Erkundigen Sie sich bei der Versicherung nach den konkreten Gründen. Geben Sie sich nicht mit der Begründung zufrieden, der Leistungsfall sei in Prüfung. Fragen Sie nach, weshalb keine Zahlungen erfolgen, gegebenenfalls schriftlich.

Fehlende Krankenkarte?

Häufig liegt der Grund für eine fehlende Zahlung darin, dass die nachgetragene Krankenkarte nicht bei der Versicherungsgesellschaft eingegangen ist. Kontrollieren Sie, ob dieser Nachweis der Arbeitsunfähigkeit tatsächlich eingereicht wurde. Wenn nicht, verlangen Sie diese von Ihrem Arbeitnehmenden.

Unfall oder Berufskrankheit?

Klären Sie ab, ob es sich um Unfallfolgen (Rückfall oder Spätfolgen) oder um eine Berufskrankheit handelt. Der Krankentaggeldversicherer ist nur dann leistungspflichtig, wenn es sich nicht um einen Fall handelt, der über die obligatorische Unfallversicherung (UVG) versichert ist. Sollte die Krankentaggeldversicherung nicht zuständig sein, melden Sie den Fall der Unfallversicherung. Im Zweifelsfall gilt folgende Regel: Sind Unfall oder Berufskrankheit mindestens Mitursache für die Arbeitsunfähigkeit, richtet der Unfallversicherer das Taggeld aus.

Problemfall Schleudertrauma

Nach einem Schleudertrauma, im medizinischen Fachjargon HWS-Distorsion genannt, bezahlt die Unfallversicherung der verletzten Person die Kosten für Heilbehandlung und richtet vorübergehend Taggelder aus. Wenn der Heilfortschritt stagniert, prüft der Unfallversicherer den Fallabschluss und stellt die Leistungen ein, wenn der adäquate Kausalzusammenhang zwischen Unfall und Beschwerden fehlt. In einem solchen Fall kann der Krankentaggeldversicherer die Leistungspflicht ebenfalls ablehnen, mit dem Argument, die Arbeitsunfähigkeit sei unfallbedingt.

Das Zürcher Sozialversicherungsgericht stellte in einem Urteil klar, dass der Begriff Krankheit auch gesundheitliche Beschwerden einschliesst, die in einem natürlichen Kausalzusammenhang zu einem Unfall stehen, also Unfallfolge sind, und vom Unfallversicherer lediglich wegen fehlender Adäquanz nicht entschädigt werden. Wäre dies nicht der Fall, würde eine Kategorie von Beschwerdebildern geschaffen, die weder vom Unfallversicherer noch vom Krankentaggeldversicherer entschädigt werden. Ein so weitgehender Leistungsausschluss ist nach Artikel 33 VVG nur zulässig, wenn er in klarer und unzweideutiger Form in der Police und in den Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) festgehalten sei (Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich, Urteil vom 19.10.2012, KK.2010.00021).

Vertrauensarzt und Berufswechsel

Die Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) sehen regelmässig vor, dass der Krankentaggeldversicherer jederzeit eine vertrauensärztliche Beurteilung verlangen kann. Dabei stehen zwei Fragen im Mittelpunkt:

  • In welchem Ausmass begründet die diagnostizierte Krankheit eine Arbeitsunfähigkeit?
  • Ist ein Berufswechsel angezeigt?

Nach einer lang anhaltenden Arbeitsunfähigkeit – in der Regel ab sechs Monaten – prüft der Kranktaggeldversicherer, ob der arbeitsunfähige Mitarbeitende aus gesundheitlichen Gründen voraussichtlich nicht mehr an seinen angestammten Arbeitsplatz zurückkehren, aber eine andere Tätigkeit ganz oder teilweise ausüben kann. Verlangt der Versicherer einen Berufswechsel, muss er der versicherten Person dafür eine Übergangszeit von drei bis fünf Monaten gewähren, in welcher er noch das volle Taggeld schuldet. Dies gilt nach der Rechtsprechung des Bundesgerichts auch, wenn die versicherte Person anschliessend arbeitslos wird (BGE 111 V 235).

Anmeldung bei der IV

In aller Regel verlangt der Krankentaggeldversicherer vor dem sechsten Monat der Arbeitsunfähigkeit die Anmeldung zum Leistungsbezug bei der Invalidenversicherung (IV). Nach der bundesgerichtlichen Rechtsprechung widerspricht es Treu und Glauben, wenn sich der Versicherte trotz Aufforderung durch die Versicherungsgesellschaft nicht anmeldet und dafür keine achtenswerten Gründe anführen kann (BGE 133 III 527).

Lohnfortzahlung vertraglich regeln

Eine Krankentaggeldversicherung ersetzt grundsätzlich die Lohnfortzahlungspflicht des Arbeitgebers, wenn die Leistungen gleichwertig sind und die Prämien mindestens zur Hälfte durch den Arbeitgeber getragen werden. Wenn Sie während der Wartefrist lediglich 80 Prozent des Lohns ausrichten wollen, müssen Sie dies im Arbeitsvertrag entsprechend vermerken.

Praxistipp

Im Arbeitsvertrag lohnt sich eine Bestimmung, wonach im Krankheitsfall lediglich die Leistungen des Krankentaggeldversicherers ausgerichtet werden und bei einer Leistungseinstellung nach Ablauf der gesetzlichen Lohnfortzahlungspflicht kein Lohnanspruch mehr besteht.

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