13/07/2020

Incapacité de travail: Quand aucune assurance veut payer

Lorsque des collaborateurs tombent malades ou se blessent lors d’un accident et qu’ils se trouvent temporairement en incapacité de travail, il n’est pas rare que des différends surviennent au sujet des prestations que l’assurance concernée est censée verser. Les interactions entre droit du travail et droit des assurances sociales seront illustrées ci-après au moyen d’un exemple.

De: Nicole Vögeli Galli  ImprimerPartager 

Dr. Nicole Vögeli Galli, avocate spécialisée en droit du travail

Après plusieurs années d’activités au Tribunal des prud'hommes de Zurich et dans le service juridique d'une banque, l'auteure travaille depuis 2000 en tant qu’avocate. En 2002, elle a rejoint Engel & Küng Rechtsanwälte en tant que partenaire. En 2007, elle a achevé avec succès une formation d’avocate spécialisée en droit du travail. Elle collabore depuis 2007 avec WEKA Business Media comme conférencière sur des thèmes touchant au droit du travail.

Incapacité de travail

Situation de départ

X travaille depuis 16 ans en tant que soignant dans un établissement médico-social privé à proximité de la ville de Zurich. Durant l’automne 2013, il a fait une chute à vélo et s’est blessé à l’épaule et au coude gauches. Il s’est ensuite fait opérer l’épaule et l’articulation du coude et a été placé en incapacité de travail à 100% pour six mois. Sa convalescence ne s’est pas déroulée de manière optimale. X est toutefois retourné travailler après six mois d’absence. Il pouvait accomplir des travaux légers sans éprouver de désagréments mais ressentait des douleurs désagréables lorsqu’il s’agissait de soulever des objets d’un certain poids ou des personnes. En effectuant de lourds travaux à répétition, il a sollicité à l’excès son bras droit afin de ménager son bras gauche dernièrement opéré. Ceci a débouché sur une usure précoce de l’épaule qui n’était pas directement en lien avec l’accident qu’il avait subi. Ceci a eu pour résultat que X a dû se faire opérer de l’épaule droite cinq ans plus tard et qu’il a été à nouveau placé, depuis début avril 2018, en incapacité de travail à 100% pour une durée indéterminée.

Son employeur a résilié ses rapports de travail après écoulement du délai de protection légal (art. 336c, al. 1, let. b CO). La question de savoir si l’incapacité de travail – qui n’est pas contestée en soi – due aux douleurs du côté droit de son corps est en lien avec l’accident ou alors avec la maladie n’a pas encore été tranchée et c’est pour cette raison que ni l’assurance-accidents ni l’assurance d’indemnités journalières en cas de maladie ne lui versent de prestations.

Continuer de verser le salaire selon l’art. 324a CO

Si le travailleur est empêché de travailler pour des raisons inhérentes à sa personne (maladie, accident ou autre) et qu’il travaille depuis plus de trois pour le compte de l’entreprise, l’employeur est tenu, en fonction de la durée des rapports de travail, de lui verser son salaire pour un temps limité. Lorsque les rapports de travail s’étalent sur 16 années, comme c’est le cas ici et sur la base de l’échelle zurichoise (à partir de la deuxième année, nombre d’années de service plus six semaines), X avait légalement droit au versement de son salaire pendant 22 semaines.

Remarque
La durée pendant laquelle l’employeur est tenu de continuer à verser le salaire n’est pas coordonnée avec la protection contre les congés prévue à l’art. 336c, al. 1, let. b CO et il est donc possible que le contrat de travail passé entre l’employeur et le travailleur soit encore effectif alors que l’employeur n’est plus astreint à verser le salaire en cas d’incapacité de travail de longue durée. 

Assurance d’indemnités journalières en cas de maladie et assurance-accidents

Pour être libérés de l’obligation de continuer de verser le salaire en cas de maladie parce qu’ils y sont astreints en vertu d’un contrat-type de travail ou d’une convention collective, de nombreux employeurs contractent une assurance d’indemnités journalières en cas de maladie. Les prestations offertes par cette dernière doivent au moins être équivalentes aux dispositions légales en matière d’obligation de continuer de verser le salaire, si l’on souhaite recourir à cette option.

Remarque
La question de savoir si l’assurance d’indemnités journalières en cas de maladie fournit des prestations équivalentes à ce qui est prévu à l’art. 324a, al. 4 CO doit être jugée au cas par cas. On admet l’équivalence lorsque, sans ou avec un bref délai d’attente, 80% du salaire est versé pendant 720 jours pour une période de 900 jours et que les primes d’assurance sont payées pour moitié par l’employeur et le travailleur. Les prestations doivent donc s’étaler au-delà de la fin des rapports de travail, avec ou sans droit de passage individuel. Ce modèle de prestations est proposé par la plupart des assurances d’indemnités journalières en cas de maladie.

L’employeur doit informer les travailleurs du fait que le versement du salaire sera effectué par le biais d’une assurance. Il est fortement recommandé de faire mention, par exemple dans le cadre du règlement interne de l’entreprise, des conditions de prestations de l’assurance. Avant tout, l’employeur ne doit pas déclarer les prestations comme étant les siennes propres afin d’éviter que les travailleurs ne fassent valoir directement des prétentions à son encontre.

Si l’incapacité de travail est due à un accident et que la personne concernée travaille à hauteur de 8 heures ou plus par semaine, l’assurance-accidents obligatoire fixe les indemnités journalières selon la Loi fédérale sur l’assurance-accidents (LAA). L’art. 324b CO est alors applicable et non pas l’art. 324a CO.

L’annonce de l’incapacité de travail d’un travailleur auprès de l’assurance-accidents et de l’assurance d’indemnités journalières en cas de maladie est généralement effectuée par l’employeur. Si l’on ne sait pas clairement s’il s’agit d’un accident ou d’une maladie, il convient d’avertir conjointement les deux assurances. Il arrive cependant que toutes deux refusent leurs prestations. Ceci place le travailleur dans une situation inconfortable, car il ne se voit alors verser ni son salaire par son employeur ni les indemnités journalières de l’assurance-accidents ou celles de l’assurance d’indemnités journalières en cas de maladie. Se pose alors pour l’employeur la question de savoir quelles sont ses obligations vis-à-vis du travailleur dans une telle situation.

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Prise en charge provisoire des prestations par l’employeur

L’employeur a, vis-à-vis du travailleur, l’obligation de prendre provisoirement en charge les indemnités journalières que les assurances doivent verser. C’est pourquoi il peut exiger les indemnités journalières de l’assurance (Jugement Tribunal des prud’hommes de Zurich du 23 octobre 2017, in Entscheide Arbeitsgericht Zürich, Nr. 5). Si l’incapacité de travail est contestée à juste titre ou qu’il y a d’autres motifs en vertu desquels les assurances refusent leurs prestations, l’obligation de prendre provisoirement en charge les prestations ne peut pas être imposée à l’employeur. Ceci signifie que, selon l’art. 8 CC, le travailleur doit prouver les faits qu’il allègue pour en déduire son droit, particulièrement lorsqu’il s’agit d’une incapacité de travail. Un certificat ne suffit plus. Le tribunal doit savoir, pour l’appréciation des preuves, pourquoi le médecin est parvenu à cette conclusion. Les douleurs, le diagnostic et avant tout les activités effectuées par le travailleur sont déterminants selon l’art. 6 de la Loi fédérale sur la partie générale des assurances sociales (LPGA).   

Il convient de noter que l’obligation de prise en charge provisoire du paiement des prestations revient à l’assurance et n’est pas couverte par l’obligation de verser le salaire prévue à l’art. 324a CO, laquelle ne s’applique de toute manière pas en cas d’accident.

La question de savoir si l’obligation de prise en charge provisoire s’étend au-delà de la fin des rapports de travail n’a pas été abordée par le Tribunal des prud’hommes de Zurich dans la décision mentionnée ci-avant. Les obligations de l’employeur selon l’art. 324a CO s’éteignent en principe en même temps que le contrat de travail (Arrêt du Tribunal fédéral du 10 janvier 2007, 4C.315/2006, consid. 3.1). En ce sens, l’obligation de prise en charge provisoire des prestations d’assurance incombant à l’employeur prend fin en même temps que les rapports de travail bien le travailleur ne perde pas son droit mais ne puisse dorénavant que faire valoir ses prétentions vis-à-vis de l’assurance. Il en est de même pour les indemnités journalières de l’assurance-accidents conformément à l’art. 324b CO, étant donné que les dispositions sont semblables.

Quoi qu’il en soit, il est recommandé au travailleur d’engager des procédures contre l’assurance concernée – ou, dans cet exemple, contre les deux assurances concernées ; ceci vaut en particulier après la fin des rapports de travail.

Obligation de prise en charge provisoire

Assurance d’indemnités journalières en cas de maladie

Lorsque l’on se pose la question de savoir s’il l’on est en présence des suites d’un accident ou d’une maladie (art. 3 et 4 LPGA), l’assureur LCA – par conséquent l’assureur d’indemnités journalières en cas de maladie - est soumis à une obligation de prise en charge provisoire. Ceci est réglé dans la convention passée entre la Suva, santésuisse et l’Association Suisse d’Assurances (ASA) entrée en vigueur le 1er janvier 2010. Selon cette convention, on passe avec chaque requérant un accord standard selon lequel les indemnités journalières sont versées au préalable pendant une période limitée. Pour autant que l’assureur LAA entre en jeu ultérieurement, les prestations de prise en charge provisoire versées par l’assureur d’indemnités journalières en cas de maladie sont considérées comme ayant été versées par l’assureur LAA et seront imputées à son obligation de prestation. Le décompte qui doit être fait est du ressort des assureurs concernés. L’obligation de prise en charge provisoire ne doit intervenir que si, dès le départ, il n’est pas clair de savoir qui doit payer (plädoyer 3/09, chif. 6.1). Néanmoins, tous les assureurs LCA n’ont pas signé cette convention. Si toutefois l’incapacité de travail est reconnue et que seule sa cause est contestée, les assurances d’indemnités journalières en cas de maladie offrent, en règle générale, de prendre en charge les prestations à titre provisoire.

La meilleure solution pour X serait en l’occurrence de demander à son assurance d’indemnités journalières en cas de maladie de prendre en charge les prestations à titre provisoire ; au besoin avec l’appui de son employeur.

Assurance-invalidité

Le travailleur doit s’annoncer auprès de l’assurance-invalidité au plus tard six mois après son incapacité de travail (art. 28, al. 1, let. b/c et art. 29 LAI). Ceci est aussi exigé par les assureurs d’indemnités journalières en cas de maladie. Dans la perspective d’une détection précoce (art. 3a ss LAI), il est recommandé à l’employeur d’intervenir après une incapacité de travail ininterrompue de trois mois.

Caisse de pension

Les rapports de prévoyance cessent lorsque le salaire minimum n’est plus atteint ou au plus tard en cas de dissolution des rapports de travail (art. 10, al. 2, let. b/c LPP). Si l’on verse des indemnités journalières en cas d’incapacité de travail, le salaire assujetti à l’AVS n’est plus pris en considération et donc en principe le revenu assuré au sens de la prévoyance professionnelle (art. 7, al. 2 LPP). Dans tous ces cas, les cotisations ne peuvent plus être déduites. Par conséquent, ceci s’applique dans la même mesure que ce qui s’applique dans l’AVS et l’assurance-accidents. Les indemnités journalières ne constituent pas un revenu assujetti à l’AVS (art. 6, al. 2, let. b RAVS et art. 22, al. 2 OLAA).

Par ailleurs, de nombreuses caisses de pension ont des règles spécifiques concernant l’incapacité de travail : obligation de cotiser allant au-delà, constitution d’un fonds de contributions alimenté par l’institution de prévoyance elle-même. Les réglementations applicables doivent être tirées du règlement de prévoyance y relatif. Dans tous les cas, une incapacité de travail de longue durée doit toujours être communiquée par l’employeur à la caisse de pension et accompagnée des certificats médicaux requis.

Assurance par convention en cas d’accident

La couverture de l’assurance-accidents cesse de produire ses effets à la fin du 31e jour qui suit le jour où prend fin le droit au demi-salaire au moins, au plus à la fin du 31e jour après la fin des rapports de travail (art. 3, al. 2 LAA ; ATF 143 V 385). L’assureur doit offrir à l’assuré la possibilité de prolonger de six mois au plus l’assurance par convention spéciale (art. 3, al. 3 LAA). L’employeur est tenu d’informer le travailleur de cette possibilité (art. 27 LPGA et art. 72 OLAA).

Si des indemnités journalières sont versées avant la fin des rapports de travail, elles sont considérées à titre de prestations de substitution du salaire maintenant la couverture des accidents malgré l’absence de l’obligation de cotiser et ce au plus tard jusqu’à la fin des rapports de travail (art. 3, al. 2 LAA, art. 7, al. 1, let. b OLAA).

Lors de chaque résiliation, l’employeur doit informer le travailleur que l’assurance-accidents arrive à son terme en lui joignant le formulaire pour conclure une assurance par convention. En cas de suppression partielle ou complète du salaire pendant les rapports de travail, la démarche qui précède doit déjà être prise en considération à ce moment-là.

Remarque
Les formulaires pour la conclusion d’une assurance par convention des différentes assurances-accidents sont consultables sur Internet. Si l’employeur a assuré le travailleur auprès de la Suva, la conclusion d’une assurance par convention peut se faire en ligne. Il suffit d’en informer le travailleur.

Résumé

Les interactions entre réglementations de droit du travail et de droit des assurances sociales sont plus que complexes et l’employeur supporte des risques conséquents. Outre la rédaction minutieuse des documents inhérents au contrat de travail et à la conclusion d’une couverture suffisante (au moins équivalente à ce qui est légalement prévu) en cas de longue incapacité de travail et afin d’éviter des litiges s’y rapportant et de coûteux décomptes correctifs nécessaires a posteriori, il est indispensable de procéder à un examen soigneux de tous les droits découlant de l’assurance, de s’annoncer correctement ainsi que d’informer de manière exhaustive les travailleurs. Ce dernier paramètre est par ailleurs déjà exigé dans le cadre du devoir d’assistance de l’employeur (art. 328 CO).

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