Notre site web utilise des cookies et d’autres technologies afin d’améliorer votre expérience utilisateur et de mesurer la performance du site web et de nos mesures publicitaires. Vous trouverez plus d’informations et d’options dans notre déclaration de confidentialité.
OK
Weka Plus

AI: Expertise et droit aux prestations

Les expertises médicales décident régulièrement des droits aux prestations en matière d’assurances sociales. Dans les cas d’invalidité, l’office AI dépose une demande pour de telles expertises. Or leurs conclusions sont impératives pour toute prétention en matière de prévoyance professionnelle (LPP).

07/01/2022 De: René Mettler
AI

Introduction

Une expertise médicale sera considérée comme une preuve si

  • elle est complète
  • elle repose sur des examens multiples
  • elle tient également compte des recours juridiques déposés
  • elle est fournie en tenant compte de l’historique (anamnèse)
  • elle donne des précisions à des fins de jugement des interrelations médicales et d’appréciation de la situation médicale, et
  • les conclusions de l’expert sont ainsi justifiées.

Les expertises médicales doivent correspondre aux indications normatives du Tribunal fédéral et elles doivent être réalisées selon les règles de l’art dans le domaine médical. Ainsi, elles satisferont à la fois aux exigences médicales et aux exigences légales.

Expertises de Medas

Medas est un bureau d’expertises médicales de l’AI. Il s’agit ici d’organisations organisées selon le droit privé dont l’indépendance envers les offices de l’AI est contestée depuis des années dans le domaine des mandats d’expertise.

En ce qui concerne la question de l’indépendance de Medas, le Tribunal fédéral a décidé que l’indépendance factuelle-contextuelle en termes de directives des médecins-experts de MEDAS était ancrée sous forme institutionnelle et qu’elle était ainsi garantie conformément à l’art. 6 chiff. 1 de la Convention de sauvegarde des droits de l’homme et des libertés fondamentales qui prévoit l’indépendance et l’impartialité des experts désignés. Au demeurant, il et autorisé, du point de vue de l’égalité des armes, qu’un tribunal puisse renoncer à utiliser des preuves obtenues correctement par la compagnie d’assurance et à se lancer sa propre procédure d’acquisition de preuves dans la mesure où un procès équitable est établi dans tous ses aspects partiels.

Du fait de l’objectif fixé de réduction de la situation des rentes dans le cadre de l’assurance invalidité en relation avec l’orientation de MEDAS vers une activité lucrative, il existe une crainte fondée que la rédaction d’expertises ne satisfasse pas à elle seule du point de vue technique, mais qu’elle soit justement liée aux attentes (supposées) du donneur d’ordre. Pour y remédier, il faut un certain correctif en termes juridiques que le Tribunal fédéral a relevé sous forme très détaillée dans son arrêt1. Ainsi, et notamment, les expertises doivent être attribuées aux centres MEDAS selon le principe du tirage au sort. Des systèmes différenciés d’indemnisation doivent être mis au point et les droits de participation de la personne assurée doivent être renforcés.

Indicateurs standards

Le Tribunal fédéral a instauré des normes contraignantes pour la rédaction d’expertises à travers ce que l’on appelle des indicateurs standards . Les offices de l’AI ont l’obligation de contrôler que les experts s’y tiennent et que les limitations fonctionnelles constatées médicalement soient démontrées sous forme probante et irréprochable.

Plus les experts médicaux établiront sous forme précise et soigneuse un diagnostic, plus les limitations des aptitudes fonctionnelles seront prises en compte et plus la causalité entre les dommages à la santé et plus la limitation fonctionnelle sera établie envers les praticiens du droit, moins il y aura de marge de manœuvre que ceux-ci ne puissent soulever une appréciation divergente .

Procédure des offices AI

Une explicitation médicale par niveaux est effectuée par les offices de l’AI une fois que la personne assurée est annoncée. Elle collecte toutes les informations déjà existantes qui sont nécessaires en tant que base de décision pour une clarification rapide de la procédure de prestations et elle les évalue le plus rapidement et le plus simplement possible.

Il faut préciser à cet effet avec la personne assurée, dès le début de la procédure, si l’office AI a été suffisamment informé par les personnes et les offices appropriés (assureur impliqué, employeur, médecin traitant, etc.). Dans le cadre de cette procédure de clarification orientée vers les ressources, les médecins traitants jouent ainsi un rôle décisif. Ces derniers doivent toujours être intégrés lorsque cela est possible, que ce soit par un échange oral, mais aussi par des rapports médicaux écrits obtenus après une demande circonstanciée .

Des informations variées doivent être appréciées et commentées par les offices AI et leurs services médicaux régionaux (SMR) sous la forme de prises de position médicales internes à l’assurance. Cette prise de position médicale constitue la base des décisions sur de possibles prestations de l’AI. Elle doit être bien documentée et fondée, mais elle doit aussi être reconstituable par des personnes externes au secteur médical.

Si la situation actuelle du dossier après le premier contrôle par l’office AI reste incomplète, si la situation factuelle n’est pas suffisamment précise ou si elle est contradictoire, il reste la possibilité d’obtenir les informations manquantes auprès du RAD sous la forme d’une enquête interne de technique d’assurance.

Lire la suite avec Weka+

  • Accès illimité à plus de 500 aides de travail
  • Tous les articles payants en accès illimité sur weka.ch
  • Actualisation quotidienne
  • Nouveaux articles et aides de travail hebdomadaires
  • Offres spéciales exclusives
  • Bons séminaires
  • Invitations aux webinaires en direct
A partir de CHF 16.50 par mois S'abonner maintenant Vous avez déjà un abonnement W+ ? S'inscrire ici
Newsletter S'abonner à W+