07/01/2022

AI: Expertise et droit aux prestations

Les expertises médicales décident régulièrement des droits aux prestations en matière d’assurances sociales. Dans les cas d’invalidité, l’office AI dépose une demande pour de telles expertises. Or leurs conclusions sont impératives pour toute prétention en matière de prévoyance professionnelle (LPP).

De: René Mettler   Imprimer Partager  

René Mettler

René Mettler est conseiller indépendant en matière d'assurances et de sinistres à Küsnacht (ZH). Il enseigne le droit des assurances et le droit de la responsabilité civile dans plusieurs écoles; il est aussi expert aux examens.

AI

AI

Introduction

Une expertise médicale sera considérée comme une preuve si

  • elle est complète
  • elle repose sur des examens multiples
  • elle tient également compte des recours juridiques déposés
  • elle est fournie en tenant compte de l’historique (anamnèse)
  • elle donne des précisions à des fins de jugement des interrelations médicales et d’appréciation de la situation médicale, et
  • les conclusions de l’expert sont ainsi justifiées.

Les expertises médicales doivent correspondre aux indications normatives du Tribunal fédéral et elles doivent être réalisées selon les règles de l’art dans le domaine médical. Ainsi, elles satisferont à la fois aux exigences médicales et aux exigences légales.

Expertises de Medas

Medas est un bureau d’expertises médicales de l’AI. Il s’agit ici d’organisations organisées selon le droit privé dont l’indépendance envers les offices de l’AI est contestée depuis des années dans le domaine des mandats d’expertise.

En ce qui concerne la question de l’indépendance de Medas, le Tribunal fédéral a décidé que l’indépendance factuelle-contextuelle en termes de directives des médecins-experts de MEDAS était ancrée sous forme institutionnelle et qu’elle était ainsi garantie conformément à l’art. 6 chiff. 1 de la Convention de sauvegarde des droits de l’homme et des libertés fondamentales qui prévoit l’indépendance et l’impartialité des experts désignés. Au demeurant, il et autorisé, du point de vue de l’égalité des armes, qu’un tribunal puisse renoncer à utiliser des preuves obtenues correctement par la compagnie d’assurance et à se lancer sa propre procédure d’acquisition de preuves dans la mesure où un procès équitable est établi dans tous ses aspects partiels.

Du fait de l’objectif fixé de réduction de la situation des rentes dans le cadre de l’assurance invalidité en relation avec l’orientation de MEDAS vers une activité lucrative, il existe une crainte fondée que la rédaction d’expertises ne satisfasse pas à elle seule du point de vue technique, mais qu’elle soit justement liée aux attentes (supposées) du donneur d’ordre. Pour y remédier, il faut un certain correctif en termes juridiques que le Tribunal fédéral a relevé sous forme très détaillée dans son arrêt1. Ainsi, et notamment, les expertises doivent être attribuées aux centres MEDAS selon le principe du tirage au sort. Des systèmes différenciés d’indemnisation doivent être mis au point et les droits de participation de la personne assurée doivent être renforcés.

Indicateurs standards

Le Tribunal fédéral a instauré des normes contraignantes pour la rédaction d’expertises à travers ce que l’on appelle des indicateurs standards . Les offices de l’AI ont l’obligation de contrôler que les experts s’y tiennent et que les limitations fonctionnelles constatées médicalement soient démontrées sous forme probante et irréprochable.

Plus les experts médicaux établiront sous forme précise et soigneuse un diagnostic, plus les limitations des aptitudes fonctionnelles seront prises en compte et plus la causalité entre les dommages à la santé et plus la limitation fonctionnelle sera établie envers les praticiens du droit, moins il y aura de marge de manœuvre que ceux-ci ne puissent soulever une appréciation divergente .

Procédure des offices AI

Une explicitation médicale par niveaux est effectuée par les offices de l’AI une fois que la personne assurée est annoncée. Elle collecte toutes les informations déjà existantes qui sont nécessaires en tant que base de décision pour une clarification rapide de la procédure de prestations et elle les évalue le plus rapidement et le plus simplement possible.

Il faut préciser à cet effet avec la personne assurée, dès le début de la procédure, si l’office AI a été suffisamment informé par les personnes et les offices appropriés (assureur impliqué, employeur, médecin traitant, etc.). Dans le cadre de cette procédure de clarification orientée vers les ressources, les médecins traitants jouent ainsi un rôle décisif. Ces derniers doivent toujours être intégrés lorsque cela est possible, que ce soit par un échange oral, mais aussi par des rapports médicaux écrits obtenus après une demande circonstanciée .

Des informations variées doivent être appréciées et commentées par les offices AI et leurs services médicaux régionaux (SMR) sous la forme de prises de position médicales internes à l’assurance. Cette prise de position médicale constitue la base des décisions sur de possibles prestations de l’AI. Elle doit être bien documentée et fondée, mais elle doit aussi être reconstituable par des personnes externes au secteur médical.

Si la situation actuelle du dossier après le premier contrôle par l’office AI reste incomplète, si la situation factuelle n’est pas suffisamment précise ou si elle est contradictoire, il reste la possibilité d’obtenir les informations manquantes auprès du RAD sous la forme d’une enquête interne de technique d’assurance.

Cette appréciation immédiate de la personne assurée complète sous forme ciblée les informations déjà existantes; elle doit être de même qualité que ce qui est escompté de la part des expertises externes. Si les précisions internes de technique d’assurance ne suffisent pas à constater de manière suffisamment claire le contenu médical, l’office AI fait appel, au cours d’une dernière étape, à une expertise externe. Dans l’intérêt de la rapidité de la procédure, au vu du nombre limité d’experts et d’expertes médicales qualifiés et aussi du fait des frais correspondants, ces experts ne sont intégrés que de la manière la plus ciblée possible et uniquement dans des cas déterminés.

Selon les directives de l’Office fédéral des assurances sociales (OFAS), l’office AI doit vérifier soigneusement et intégralement une expertise externe dans les 20 jours en faisant appel au RAD par rapport à la qualité de cette expertise sur les plans formels et des contenus. Ce faisant, il faut également respecter les indicateurs standards ainsi que les directives techniques spécifiques en matière d’expertise de médecine des assurances telles qu’elles sont prévues dans le cadre d’un mandat d’expertise en tant que tel. Après le contrôle de consistance et de vraisemblance de l’expertise survient la phase d’appréciation pour savoir si l’expertise est fiable et bien étayée et si elle présente, du point de vue de la décision de prestations à fournir par l’office AI, la valeur intégrale de preuve attendue d’elle. C’est seulement lorsque cela ne sera pas le cas que l’office AI posera encore à l’expert ou à l’experte des questions de précision ou complémentaires sous forme spécifique par rapport au cas. C’est seulement alors que l’expertise commandée pourra être utilisée en tant que base pour la décision consécutive de prestations.

Poursuite du développement de l’AI

Dans le message sur la poursuite du développement de l’AI , le Conseil fédéral propose des mesures correspondantes, notamment une clarification de la compétence des centres d’exécution lors de la demande d’expertises médicales externes. En outre, il souhaite créer les bases, dans la loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA), permettant de fixer au niveau fédéral des critères d’agrément d’expertes et d’experts médicaux pour toutes les assurances sociales et de créer un organisme indépendant d’assurance qualité des organismes d’expertise .

Procédure uniforme de clarification

L’OFAS a profité du renoncement du Tribunal fédéral sur la présomption de surmontabilité dans le domaine des troubles somatiques pour développer et établir une procédure uniforme de déclaration valable pour toutes les atteintes à la santé. Dans la mesure où la nouvelle procédure de preuve et de précisions dans l’AI n’est pas seulement applicable aux souffrances psychosomatiques, mais aussi psychiques et somatiques, il s’agit d’une étape complémentaire par rapport à la position du Tribunal fédéral. Pour concevoir les intégrations avec succès lorsque cela sera possible, les précisions et les expertises mettent en avant non pas tant les déficits, mais les ressources encore existantes d’une personne assurée.

Du point de vue de l’OFAS, il n’existe aucune raison contre le fait que l’expert médical ne collecte pas précisément et soigneusement les diagnostics pour tous les genres d’atteinte à la santé, apprécie les limitations de la capacité fonctionnelle de performance et présente les liens de causalité entre le dommage à la santé et la limitation fonctionnelle. Notamment dans le cas de souffrances physiques telles que des dépressions, il est important de demander si les limitations du niveau d’activité existent dans des domaines comparables de vie, si les symptômes ont été traités sous forme adéquate sur le plan thérapeutique ou si les symptômes invoqués et les limitations aux fonctions sont consistants et plausibles.

Il semble également logique et indiqué à l’OFAS que les éventuelles informations divergentes dans les dossiers et dans les estimations techniques précoces (par ex. aussi les rapports des mesures d’intégration) soient discutées et évaluées. Les prises de position sur le déroulement de la thérapie et les justifications d’interruptions ou d’éventuels problèmes de coopération sont tout aussi importants que l’évaluation qualitative. En outre, l’AI doit savoir, pour apprécier le potentiel de réintégration, si les traitements antérieurs étaient appropriés et épuisés, comment le déroulement de la maladie est apprécié et si, éventuellement, d’autres options de traitement peuvent être utilisées. C’est seulement l’appréciation technique complète de tous les indicateurs qui permettra de justifier si les limitations présentées sont vraisemblables et facilitera aux offices AI la prise de décision quant à savoir si les limitations invoquées sont crédibles dans le domaine professionnel ainsi que des mesures appropriées de réintégration ou des prestations de l’AI.

Du point de vue de l’OFAS, tout milite en faveur de s’en tenir à l’applicabilité générale d’une procédure d’explications qui soit ouverte sur les résultats et orientée vers les ressources et donc sur les indicateurs en interaction avec les directives spécifiques portant sur une expertise de médecine d’assurance. Rien n’a changé par rapport aux exigences légales en matière de rente au sein de l’AI et une incapacité de travail invalidante continue à être démontrée lorsque celle-ci ne peut objectivement pas être surmontée après un traitement et une réintégration raisonnables (voir LPGA, art. 7).

Après le rejet par le Tribunal fédéral de la présomption d’insurmontabilité, les fédérations professionnelles des psychiatres, des rhumatologues et des orthopédistes révisent leurs directives sur les expertises dans le domaine de la médecine d’assurance en tenant compte des indicateurs standards fixés par le Tribunal fédéral. En partant des nouvelles directives, l’OFAS a engagé de son côté d’autres améliorations à la qualité de la structure et des processus des expertises médicales et a lancé une révision du mandat des experts dans le cadre d’un groupe de travail de grande ampleur (AI, experts, fédérations professionnelles, assurés, tribunaux) avec comme objectif d’uniformiser les problématiques et les structures. Les nouveaux modèles sont entrés en vigueur au 1er janvier 2018.

Effets sur la prévoyance professionnelle (LPP)

Dans sa jurisprudence constante, le Tribunal fédéral s’en tient à l’avis selon lequel la décision d’un droit à la rente des offices AI est impérative pour la prévoyance professionnelle (LPP). Les institutions de prévoyance disposent du droit, comme les personnes assurées, de recourir à la voie de droit si elles ne sont pas d’accord avec la décision d’un organe AI.

Cet article a été tiré de la newsletter "Salaire & assurances sociales"

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