30/06/2014

Accouchement: Prestations de l’assurance maladie soins de base

L’assurance obligatoire soins de base en cas de maladie assume les frais d’accouchement. Mais lesquels exactement?

De: René Mettler   Imprimer Partager   Commenter  

René Mettler

René Mettler est conseiller indépendant en matière d'assurances et de sinistres à Küsnacht (ZH). Il enseigne le droit des assurances et le droit de la responsabilité civile dans plusieurs écoles; il est aussi expert aux examens.

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Accouchement

Accouchement

Principes

L’assurance obligatoire soins de base en cas de maladie assume, au titre de la prestation de maternité, les frais d’accouchement à la maison, en salle commune d’un hôpital ou dans une maternité sous réserve que l’hôpital ou la maternité figure sur la liste officielle des hôpitaux du canton de domicile. La durée du séjour est normalement de cinq jours pouvant aller jusqu’à 8 jours pour une césarienne. L’aide à la naissance par un ou une gynécologue ou une sage-femme est également prise en charge en cas de naissance à la maison. Les prestations de maternité sont payées sans déduction de franchise, de participation aux frais ni de la participation de CHF 10. — par jour d’hôpital.

Libre choix du médecin?

Une femme enceinte qui est simplement assurée en soins médicaux de base ne peut pas choisir librement son ou sa gynécologue pour l’accouchement. La condition est que le médecin désiré traite également les patientes en salle commune dans un hôpital de la liste. Si le médecin fait des accouchements uniquement dans une clinique privée, l’accouchement ne sera pas remboursé. Il est donc recommandé de vérifier, avant la naissance, si la caisse maladie prend en charge les frais de l’accouchement.

Libre choix de l’hôpital ?

La personne enceinte peut choisir pour l'accouchement, fondamentalement, entre les hôpitaux et les maternités qui figurent dans la liste des hôpitaux du canton de son domicile ou du lieu considéré (« liste des hôpitaux »). L’assureur et le canton de domicile assument les coûts proportionnellement, mais au maximum les coûts que ce traitement aurait entraînés s’il avait été effectué dans un hôpital de la liste du canton de domicile de la personne assurée.

Si le tarif de l’hôpital traitant en dehors du canton est supérieur au tarif d’un hôpital de la liste du canton de domicile de la personne assurée, la différence est facturée à la personne assurée ou, le cas échéant, à l’assurance complémentaire.

Naissance d’un enfant sain

Les frais du nouveau-né sain né dans une division commune de l’hôpital sont pris en charge par l’assurance de base de la mère pendant la durée de repos postérieure à la naissance de la mère à l’hôpital au titre de prestation maternité (art. 29 al. 2 let. d, LAMal). Ici aussi, il faut qu’il s’agisse d’un hôpital de la liste et que les frais supplémentaires puissent être facturés aux parents en cas de séjour dans un hôpital hors canton au cas où la prestation ne serait pas couverte par l’assurance supplémentaire («division commune dans toute la Suisse»).

Naissance d’un enfant malade

Si le nouveau-né souffre de problèmes de santé, les frais de traitement ne seront plus considérés comme des prestations de maternité et ils seront pris en charge par l’assurance maladie du nouveau-né.

La mère dispose d’un délai de trois mois pour annoncer son bébé à une assurance, même s’il est malade.

L’enfant sera assuré sous forme rétroactive à partir du jour de sa naissance (art. 3 al. 1 LAMal). Toutefois, il sera difficile de conclure une assurance complémentaire pour un enfant malade après la naissance.

Astuce de la pratique
Il est recommandé de conclure toute assurance complémentaire avant la naissance.

Naissance d’un enfant avec une infirmité congénitale

Est considérée comme une infirmité congénitale une infirmité qui existe après la naissance. La simple constatation d’une souffrance ne suffit pas pour être considérée comme une infirmité de naissance.

Le moment où une infirmité congénitale est identifiée en tant que telle n’a pas d’importance. Les infirmités congénitales reconnues par l’assurance fédérale invalidité (IV) sont portées dans la liste sur l’ordonnance sur l’infirmité congénital.

Le droit commence avec la définition des mesures médicales, mais au plus tôt une fois la naissance terminée. Sont considérées comme des mesures médicales nécessaires pour le traitement d’une infirmité congénitale toutes les mesures préventives qui sont indiquées d’après les connaissances scientifiques médicales actuelles et qui visent un succès thérapeutique d’une manière simple et ciblée.

Le droit à un traitement médical d’une infirmité congéniale s’éteint à la fin du mois au cours duquel l’assuré a achevé sa 20e année même si les mesures commencées à ce moment-là se poursuivent.

L’AI assume, pour les infirmités congénitales, non seulement les coûts du traitement médical, mais aussi les frais de déplacement. Ceux-ci comprennent non seulement les frais de déplacement de l’enfant, mais aussi ceux de la personne accompagnante requise et les frais de déplacement des visites des parents tous les trois jours.

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