03/12/2019

Assurance indemnités journalières de maladie: Problèmes de primes

De nombreuses caisses d'assurance indemnités journalières de maladie dégagent des chiffres dans le rouge. Comment réagissent-elles et qu’est-ce que cela signifie pour les employeurs et les employés?

De: René Mettler  ImprimerPartager 

René Mettler

René Mettler est conseiller indépendant en matière d'assurances et de sinistres à Küsnacht (ZH). Il enseigne le droit des assurances et le droit de la responsabilité civile dans plusieurs écoles; il est aussi expert aux examens.

Assurance indemnités journalières de maladie

Assurance indemnités journalières de maladie

Introduction

Dans le secteur des assurances, un produit rentable couvre les paiements des prestations et les coûts administratifs par les primes et dégage un bénéfice. Le facteur le plus décisif est la prime de risque, c’est-à-dire la part de la prime qui est payée pour les sinistres. Sa détermination est réalisée sur la base des expériences antérieures et sur l’évaluation future des risques.

Loi des grands nombres

L’un des principes de l’assurance est que plus le nombre de personnes assurées sera élevé, plus le risque pour l’individu et les compagnies d’assurance sera faible. En conséquence, les prestataires d’assurance d’indemnités journalières en cas de maladie essayent de dégager la part de marché la plus élevée possible, parfois avec des primes nettement trop faibles. Dans certains cas, les écarts entre les primes atteignent jusqu’à 50 pour-cent. Aujourd’hui, les prestataires freinent des deux fers. Leur objectif est maintenant de ramener l’assurance des prestations journalières dans la zone bénéficiaire.

Ce mouvement est ressenti non seulement par les employeurs qui doivent supporter au moins la moitié des primes, mais aussi par les employés.

Assurance indemnités journalières de maladie: situation sur le marché

Dans un premier temps, le retrait des prestations et le traitement des sinistres ont été limités dans les conditions générales d’assurance (CGA). Par exemple, en adoptant exactement la définition de l’incapacité de travail à celle du droit des assurances sociales (LPGA). Selon la jurisprudence des tribunaux fédéraux, ces dispositions doivent être interprétées dans les procédures civiles conformément aux principes de la pratique juridique des assurances sociales. C’est ainsi que l’art. 33 LCA a été pratiquement désactivé par la jurisprudence fédérale.

Toutes les incapacités de travail certifiées médicalement ne donnent pas droit à des indemnités journalières pendant les 730 jours promis. Le facteur décisif aujourd’hui est plutôt la valeur de la maladie à la source de l’atteinte à la santé.

Art. 33 LCA - Étendue du risque assuré
Sauf disposition contraire de la présente loi, l’assureur répond de tous les événements qui présentent le caractère du risque contre les conséquences duquel l’assurance a été conclue, à moins que le contrat n’exclue certains événements individuels en d’une manière précise, non équivoque.

Les facteurs suivants n’entraînent pas de congé maladie et l’absence au travail n’est donc pas considérée comme une incapacité de travail médicalement justifiée:

  • Faiblesse constitutionnelle, malaise occasionnel
  • Processus corporels naturels (maternité, vieillissement physiologique, réaction de deuil, humeur dépressive temporaire)
  • Manque de motivation
  • Environnement de travail stressant sans diagnostic psychiatrique
  • Insatisfaction professionnelle
  • Cures ou formations à titre préventif
  • Interventions esthétiques

De plus, les personnes qui sont déjà régulièrement malades sont appelées chez le médecin-conseil de l’assureur après six mois. Cela correspond au principe de l’art. 6, al. 2a LPGA.

Problématique: Prévisions?
Faut-il compter sur le retour dans l’activité d’origine? a) Si oui, dans quelle étendue et à quel moment? b) Si non, quelles autres activités pourraient être raisonnablement confiées à la personne assurée et dans quelle étendue? c) A quelles exigences un poste de travail adapté doit répondre par rapport à l’état de santé?

La réponse est souvent constituée par une alternance sous forme de travail léger, peut-être avec un besoin accru en pauses. De tels emplois préservés sont devenus extrêmement rares sur le marché du travail à l’heure actuelle et ils ne sont guère rentables pour l’employeur.

Le changement de poste au sein de l’entreprise n’est généralement pas possible pour une personne malade. Cela signifie une perte d’emploi et du chômage. Après la fin du versement des indemnités de l’assurance chômage (AC), il ne lui restera plus qu’à se rendre à l’aide sociale. Ça veut dire qu’elle perdra tout ce pour quoi elle a travaillé et économisé.

La situation des salariés de plus de 50 ans est particulièrement difficile sur le marché du travail. Cela correspond à l’âge auquel le risque de contracter une maladie augmente considérablement et en même temps à celui où les années d’engagement dans la profession portent leurs fruits.

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Évolution du marché

Il devient de plus en plus difficile pour les entreprises de trouver des solutions abordables contenant des propositions intéressantes. Ceci s’applique surtout aux établissements où la fréquence des cas de maladie est supérieure à la moyenne. Ce qui provoque des augmentations de primes ou même des résiliations  du fait du recours accru aux prestations d’assurance.

EXEMPLE
Une petite et moyenne entreprise se tourne vers un prestataire dont les primes sont nettement moins élevées.
La prime a été augmentée considérablement après quatre sinistres.

Si le tarif augmente du fait de l’évolution des coûts et des sinistres collectifs, l’assureur peut ajuster la prime à la fin du contrat. Il informe le preneur d’assurance de la nouvelle prime au plus tard 25 jours avant la fin de l’année d’assurance en cours. Le preneur d’assurance a le droit de résilier le contrat à la fin de l’année d’assurance en cours. Si le preneur d’assurance en fait usage, le contrat expire à la fin de l’année d’assurance. Pour être valable, la résiliation doit parvenir à l’assureur maladie au plus tard le dernier jour ouvrable de l’année d’assurance. Si le preneur d’assurance ne résilie pas, cela revient à une approbation tacite de la modification du contrat.

A la fin du contrat, l’assureur peut ajuster les primes en fonction de la nouvelle structure d’âge et de l’évolution des sinistres (tarification par expérience). Le calcul tient compte notamment du nombre de sinistres, du montant des sinistres et des fluctuations du montant du sinistre dans le contrat. Si la somme des prestations (y compris les provisions pour cas en cours) dépasse les primes reçues, l’assureur peut ajuster les taux de primes conformément aux dispositions du tarif.

Les nouveaux taux de prime sont communiqués au preneur d’assurance au plus tard 30 jours avant l’échéance principale de la prime. Si le preneur d’assurance n’est pas d’accord avec la modification, il peut résilier le contrat à la fin de l’année d’assurance en cours. La résiliation doit être faite par écrit et reçue par l’assureur au plus tard le dernier jour ouvrable de l’année d’assurance. Si le preneur d’assurance ne résilie pas le contrat, cela est considéré comme un consentement à l’adaptation du contrat.

Si un ajustement de prime n’est effectué que pour une prestation externe, le droit de résiliation ne s’étend qu’à la prestation externe, mais pas au contrat d’assurance indemnités journalières en cas de maladie.

Trouver un nouveau fournisseur est alors difficile, voire impossible.

Les produits standardisés pour les moyennes et grandes entreprises sont beaucoup moins chers que les produits spécifiques aux entreprises. Les PME et les indépendants sont désavantagés dans ce domaine.

Alternative = prévention en matière de santé

Les absences pour cause de maladie ne font pas qu’alourdir le fardeau de l’entreprise en termes de versement de prime d’assurance indemnités journalières en cas de maladie. Elles s’accompagnent plutôt de charges supplémentaires pour les employés restants, du coût du remplacement et, dans le pire des cas, de pertes de production.

Le travail quotidien et l’ambiance de travail ont une influence majeure sur la santé des employés. Le nombre de personnes qui travaillent et qui sont soumises à un stress psychologique élevé est alarmant.

Plus le coût de la maladie sera élevé, plus la prévention sur le lieu de travail par l’entreprise en vaudra la peine. Quelques exemples: suivi social et médical des salariés, gestion des absences et réinsertion professionnelle. Tout comme les caisses d’assurance accidents (LAA), les caisses d’assurance indemnités journalières en cas de maladie ont reconnu l’importance des programmes de gestion de la santé au travail. Cela s’applique, entre autres, au mouvement, à la nutrition, à la prévention du stress et de la toxicomanie.

Si une entreprise annonce des licenciements à la suite d’une restructuration ou, dans le pire des cas, d’une faillite, le nombre de cas de maladies psychiques augmente.

Résumé

Un concept holistique de santé dans une entreprise permet non seulement d’économiser le coût total de la maladie, il réduit également la charge pesant sur l’assurance indemnités journalières en cas de maladie et, partant, sur le montant de ses primes.

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