Perte de gain maladie: Risques couverts et cas spéciaux
Contenu
EN BREF
L'assurance perte de gain maladie couvre l'incapacité de travail résultant d'une atteinte à la santé physique, mentale ou psychique, distincte d'un accident. La distinction entre les régimes LPGA, LAMal et LCA détermine les obligations de prestation, notamment en cas de chevauchement avec l'assurance-accidents ou lors d'événements spécifiques comme la maternité et les malformations congénitales.
À retenir:
- La LPGA définit la maladie comme toute atteinte à la santé nécessitant un traitement médical sans lien avec un accident.
- En cas de conflit LAMal/LAA, les assureurs doivent verser des prestations anticipées tant que la compétence n'est pas clarifiée.
- Les malformations congénitales relèvent de l'AI jusqu'à 20 ans, la LAMal couvrant les coûts restants.
- Pendant la maternité, les prestations LAMal priment, avec une durée de 16 semaines dont 8 semaines postnatales obligatoires.
- En assurance collective (LCA), le versement peut dépendre d'un préjudice financier réel (assurance de dommages).
Ralph Büchel
Ralph Büchel est directeur général de Caveris. Il a d’abord acquis une expérience professionnelle dans le secteur commercial et industriel. Il est ensuite passé à la fi duciaire/révision, puis à l’administration fi scale. Avant de fonder sa propre entreprise, Caveris AG, il y a plus de dix ans, il était chef de service administration des salaires/assurances d’une grande entreprise. Dans le cadre de cette fonction, il était également directeur d’une compagnie d’assurance pension.
Aides de travail appropriées
Quelles sont les règles de couverture et les exceptions spécifiques en assurance perte de gain maladie en Suisse ?
Notion de maladie
L'assurance perte de gain maladie couvre généralement l'incapacité de travail consécutive à une maladie.
La définition de la maladie figure à l'article 3 de la Loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA). Elle est souvent reprise telle quelle dans les conditions générales d'assurance (CGA) des assurances privées perte de gain.
LPGA, art. 3
Est considérée comme maladie toute atteinte à la santé physique, mentale ou psychique, qui n'est pas due à un accident et qui nécessite un examen ou un traitement médical ou entraîne une incapacité de travail.
LAMal
Selon l'article 70 LPGA, les assureurs perte de gain maladie relevant de la LAMal doivent fournir des prestations anticipées aussi longtemps que la compétence entre l'assurance-maladie et l'assurance-accidents (LAA) n'est pas clarifiée.
LCA
Pour les contrats dépendant de la LCA, aucune obligation générale de prestation anticipée n'est prévue. Toutefois, sur la base d'une recommandation de l'Association Suisse d'Assurances (ASA), les assureurs peuvent prévoir une clause conventionnelle de prestations provisoires limitées dans le temps.
Le contenu de cette convention tripartite (assuré, assureur LAA, assureur IJM) peut comprendre:
- Versement provisoire d'indemnités journalières et de soins selon le contrat LCA, dans la limite des prestations LAA.
- Durée maximale de trois mois (prolongeable d'un commun accord).
- Remboursement sans intérêts à l'assureur perte de gain par l'assureur LAA en cas de prise en charge ultérieure du cas.
- Echange mutuel de dossiers entre assureurs.
- Obligation pour l'assuré de faire opposition en cas de décision négative de l'assureur LAA, et de céder les créances en cas de gain de cause.
Maladie et accident simultanés
Il convient de distinguer deux cas:
- Une personne accidentée tombe malade pendant son traitement stationnaire.
- Une personne malade est victime d'un accident en milieu hospitalier.
Dans le premier cas, l'assureur LAA prend en charge les prestations complètes pour toute atteinte à la santé pendant la durée du traitement. L'assureur perte de gain intervient à titre subsidiaire si aucune surindemnisation n'est constatée (art. 128 OLAA).
Dans le second cas, c'est l'assureur perte de gain qui couvre les prestations liées à l'état de santé global pendant l'hospitalisation, l'assureur LAA étant libéré à hauteur de ces prestations.
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