03/11/2017

Travailler en étant malade: Une escroquerie à l’assurance?

Travailler en étant malade: Celui qui s’annonce malade et qui continue à travailler pendant cette période doit s’attendre à un arrêt des prestations si l’assurance le surprend comme le montre très clairement la décision suivante du Tribunal fédéral.

De: Gerhard Koller   Imprimer Partager   Commenter  

Dr. Gerhard Koller

Dr. Gerhard L. Koller travaille au tribunal de district de Zurich depuis plus de 25 ans. Depuis 1990, il est greffier et juge substitut au Tribunal des prud'hommes de Zurich. Il est éditeur et auteur des ouvrages «ArbeitsrechtsPraxis», «Aktuelles Arbeitsrecht für die betriebliche Praxis» et «Arbeitsrecht in der Schweiz» parus chez WEKA Business Media SA.

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Travailler en étant malade

Travailler en étant malade

Travailler en étant malade - les faits:

A. (plaignant) était assuré, par son entreprise en raison individuelle, le garage C., auprès de B. SA (défenderesse) dans le cadre d’un contrat d’assurance collec-tive. Par son annonce de maladie le 20 août 2013, le plaignant avait informé la défenderesse qu’il était en incapacité de travail du fait d’une perte de puissance musculaire et de divers accès de faiblesse depuis le 6 juillet 2013. Sur la base des certificats médicaux précisant l’incapacité de travail, la défenderesse a versé au plaignant des indemnités journalières pour la période s’étendant du 5 août 2013 au 31 janvier 2014.

Par lettre du 15 avril 2014, la défenderesse a informé le plaignant qu’elle avait constaté que, en dépit de l’incapacité de travail à 100 % annoncée par ses soins, il avait travaillé à plusieurs reprises. Ainsi, les conditions de l’art. 40 LCA étaient satisfaites. Par son comportement, il avait perçu des prestations qui n’auraient pas dû lui être versées. Elle [la défenderesse] se retirait ainsi du contrat à partir du début du sinistre le 6 juillet 2013 et elle demandait le remboursement des in-demnités journalières perçues à hauteur de Fr. 59 184.--. Le plaignant demandait par voie de plainte un montant de Fr. 29 427,60. Le tribunal des assurances a rejeté la plainte.

Considérants du Tribunal fédéral (en abrégé):

L’instance préalable a considéré qu’il fallait apprécier si la défenderesse devait verser au plaignant des indemnités journalières sur la base d’une incapacité de travail à 100% entre le 1er février et le 31 mars 2014 et sur la base d’une incapaci-té de travail à 50% entre le 1er avril et le 31 mai 2014. La défenderesse avait refu-sé de satisfaire à son obligation de prestation du fait d’une justification trompeuse du droit conformément à l’art. 40 LCA.

L’instance préalable est parvenue à la conclusion que le plaignant avait décrit faussement l’étendue de son incapacité de travail envers la défenderesse. Con-trairement à l’incapacité de travail complète déclarée, il s’était trouvé sans contes-tation possible dans son garage automobile, il avait participé à des entretiens avec des clients pour la vente de véhicules d’occasion et il avait expertisé des profils de pneus. Ces activités étaient conformes au but de l’entreprise tel qu’enregistré au registre du commerce: exploitation d’un garage automobile, réparations sur toutes marques de voiture ainsi qu’achat et vente de véhicules. La déclaration du plaignant dans le cadre de la procédure de plainte selon laquelle il n’aurait exercé aucune activité professionnelle ne pouvait donc pas être admise. En outre, le fait que les entretiens avec les clients se serait avérés utiles pour sa santé mentale ne changerait rien au fait qu’il aurait exercé des activités commerciales en tant que propriétaire du garage automobile, ce qui ne correspondrait pas à ses déclarations envers la défenderesse selon laquelle il était en incapacité de travail totale. Les indications du plaignant relatives à son incapacité de travail auraient trompé la défenderesse par rapport à la capacité de travail qui était importante en matière de droit aux indemnités journalières et de détermination de leur montant.

Travailler en étant malade - Indications erronées

Le plaignant a donc, en toute connaissance de cause, fournit des indications contraires à la vérité afin de bénéficier d’indemnités journalières. Selon ses propres déclarations, il se serait trouvé dans son entreprise et aurait fait en sorte qu’elle continue à fonctionner, il aurait eu des entretiens avec des clients sur des véhicules d’occasion et il aurait expertisé des pneus. Malgré cela, il aurait continué à s’annoncer en incapacité de travail à hauteur de 100%. Une intention de tromper au sens de l’art. 40 LCA serait ainsi avérée.

Etant donné que le plaignant a présenté à la défenderesse des déclarations fausses sur sa capacité de travail en vue d’obtenir un droit aux indemnités journalières dans le but de la tromper, la défenderesse ne serait pas tenu de respecter le contrat d’’assurance et elle ne serait pas dans l’obligation de verser des prestations au plaignant. L’action en prestations du plaignant serait donc à rejeter.

Pas de fausse déclaration dans la lettre de plainte

Le plaignant a contesté en indiquant que l’instance préalable avait mal compris ses déclarations contenues dans sa lettre du 18 mai 2014 selon lesquelles il se serait retrouvé dans l’obligation de veiller à ce que son entreprise continue à fonctionner et elle les aurait ainsi sorties de leur contexte. Le fait que l’instance préalable tire la conclusion qu’il aurait reconnu avoir exercé des activités professionnelles pour faire en sorte que son entreprise continue à fonctionner serait une constatation arbitraire des faits. Ce n’est pas du tout ce qu’il entendait dans sa lettre du 18 mai 2014 et l’interprétation qu’en a tirée l’instance préalable ne serait étayée par aucun document, elle serait donc totalement arbitraire. L’indication selon laquelle il aurait fait quelque chose de sorte à ne pas perdre son entreprise se référait uniquement au fait qu’il l’aurait louée à un mécanicien afin de garantir une activité professionnelle, à savoir la réalisation de travaux mécaniques.

L’instance préalable s’est appuyée, comme le reconnaît à juste titre le plaignant, sur la lettre du plaignant à D. SA en date du 18 mai 2014. Elle constate que, selon ses propres déclarations, le plaignant se trouvait dans l’entreprise et faisait en sorte que celle-ci poursuive son activité, qu’il aurait eu des entretiens avec des clients sur des véhicules d’occasion et qu’il aurait procédé à des expertises sur des pneus.

Mais la plainte du plaignant est entachée d’un vice: il faut d’abord relever que le plaignant, dans sa lettre du 18 mai 2014, mentionne qu’il a contrôlé le profil des pneus d’un véhicule d’un client et qu’il confirme qu’il a eu des entretiens avec des clients relatifs à des véhicules d’occasion. Il a ainsi mentionné ce qui suit: «J’ai dû louer à un mécanicien, faute de quoi cet ouvrage de ma vie aurait connu une fin tragique et j’ai dû faire en sorte qu’il perdure, ce qui m’a coûté en fait beaucoup d’argent [sic]». La constatation de l’instance préalable selon laquelle le plaignant avait veillé à ce que son entreprise continue son activité découle de la lettre du 18 mai 2014 et elle trouve donc – contrairement aux allégations du plaignant – son origine dans les documents du dossier.

Ainsi, l’instance préalable n’a pas contesté l’engagement du mécanicien par le plaignant, elle a simplement considéré que le plaignant avait fait en sorte que son entreprise poursuive son activité. Dans quelle mesure il était visiblement fallacieux, une fois que le plaignant l’a confirmé dans la lettre susmentionnée, qu’il s’est trouvé dans son entreprise, qu’il a eu des discussions avec des clients et qu’il a expertisé un profil de pneus, le plaignant n’a pas été en mesure de l’étayer suffisamment et cela ne ressort pas non plus du dossier.

Le plaignant invoque par ailleurs le fait qu’il a demandé une audition des parties et des témoins resp. qu’il a déposé des demandes de preuves pour plu-sieurs allégations, à savoir l’engagement d’un mécanicien et d’une personne qui aurait réalisé les travaux administratifs, la présence de son père et de son frère, la procédure de réalisation d’une expertise des profils de pneus et des entretiens avec les clients ainsi que «l’intensité» de ses activités. Ainsi, l’instance préalable n’aurait pas considéré sa situation médicale, notamment la lettre du Dr. méd. E. à D. SA. L’instance préalable aurait donc arbitrairement considéré les faits parce qu’elle n’a pas demandé les preuves correspondantes et qu’elle n’aurait même pas demandé des précisions sur des éléments essentiels de la situation.

Le Tribunal fédéral est ainsi parvenu à la conclusion que l’instance préalable avait renoncé valablement à la collecte d’autres moyens de preuve.

Travailler en étant malade - Tromperie intentionnelle contestée

Le plaignant relève que l’instance préalable aurait enfreint le droit fédéral dans la mesure où elle serait partie du principe de l’existence objective d’une tromperie au sens de l’art. 40 LCA. La simple présence dans l’entreprise, la conduite d’entretiens avec des clients et l’expertise de profils de pneus ne constitueraient pas des activités professionnelles. Il faudrait une certaine intensité d’activité professionnelle afin de satisfaire à la situation objective selon l’art. 40 LCA.

Pour le Tribunal fédéral, par rapport à la situation objective de justification trompeuse du droit à l’assurance au sens de l’art. 40 LCA (voir le considérant 4 ci-dessus), l’instance préalable aurait déterminé sous forme unilatérale que le plaignant se serait rendu dans son garage pendant l’incapacité de travail complète déclarée à la défenderesse, qu’il aurait entretenu des entretiens de clients sur ces véhicules d’occasion et qu’il aurait procédé à des expertises de pneus. Dans quelle mesure ces activités du plaignant dans son garage automobile ne seraient pas à considérer en tant qu’activités professionnelles resp. ne présenteraient pas l’intensité d’une activité professionnelle n’est pas démontré par le plaignant sur la base de la situation constatée et cela n’est pas non plus visible. Le plaignant a, au contraire – comme l’instance préalable l’a indiqué avec raison – réalisé quand même des activités professionnelles en tant que propriétaire de son entreprise en raison individuelle Garage C. en dépit d’une incapacité de travail totale à 100%. Cela ne peut pas être recoupé avec les indications fournies à la défenderesse selon lesquelles il était en incapacité totale de travail.

D’un point de vue objectif, il est ainsi constaté que le plaignant a en tout cas ca-ché, dans l’étendue de l’art. 40 LCA, des faits qui sont appropriés pour exclure ou pour réduire l’obligation de prestation de la défenderesse.

... Dans quelle mesure l’instance préalable aurait enfreint le droit fédéral du fait que, sur la base des faits qui lui ont été présentés, elle est parvenue à la conclu-sion que le plaignant avait fourni, en toute connaissance de cause, des indica-tions fausses afin de bénéficier d’indemnités journalières n’est pas démontré par le plaignant, du moins pas suffisamment. La contestation est ainsi irrecevable.

La plainte a donc été rejetée pour autant qu’elle fut prise en considération (ATF 4A_286/2016 du 29.08.2016).

Résumé

Il est fréquent qu’une personne soit déclarée en incapacité de travail par un médecin, mais qu’elle le réfute en reprenant son activité – au moins sous forme partielle. Comme dans le cas présent, un tel comportement peut déboucher sur la perte de la couverture en matière de perte de salaire. Dans le cas de l’indemnité pour maternité, par exemple, la reprise d’une activité débouche sur la perte du droit à partir de ce moment-là du fait des dispositions légales.

Cet article a été tiré de la Newsletter "Salaire & assurances sociales"

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