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Travailler en étant malade: Une escroquerie à l’assurance?

Travailler en étant malade: Celui qui s’annonce malade et qui continue à travailler pendant cette période doit s’attendre à un arrêt des prestations si l’assurance le surprend comme le montre très clairement la décision suivante du Tribunal fédéral.

07/01/2022 De: Gerhard Koller
Travailler en étant malade

Travailler en étant malade - les faits:

A. (plaignant) était assuré, par son entreprise en raison individuelle, le garage C., auprès de B. SA (défenderesse) dans le cadre d’un contrat d’assurance collec-tive. Par son annonce de maladie le 20 août 2013, le plaignant avait informé la défenderesse qu’il était en incapacité de travail du fait d’une perte de puissance musculaire et de divers accès de faiblesse depuis le 6 juillet 2013. Sur la base des certificats médicaux précisant l’incapacité de travail, la défenderesse a versé au plaignant des indemnités journalières pour la période s’étendant du 5 août 2013 au 31 janvier 2014.

Par lettre du 15 avril 2014, la défenderesse a informé le plaignant qu’elle avait constaté que, en dépit de l’incapacité de travail à 100 % annoncée par ses soins, il avait travaillé à plusieurs reprises. Ainsi, les conditions de l’art. 40 LCA étaient satisfaites. Par son comportement, il avait perçu des prestations qui n’auraient pas dû lui être versées. Elle [la défenderesse] se retirait ainsi du contrat à partir du début du sinistre le 6 juillet 2013 et elle demandait le remboursement des in-demnités journalières perçues à hauteur de Fr. 59 184.--. Le plaignant demandait par voie de plainte un montant de Fr. 29 427,60. Le tribunal des assurances a rejeté la plainte.

Considérants du Tribunal fédéral (en abrégé):

L’instance préalable a considéré qu’il fallait apprécier si la défenderesse devait verser au plaignant des indemnités journalières sur la base d’une incapacité de travail à 100% entre le 1er février et le 31 mars 2014 et sur la base d’une incapaci-té de travail à 50% entre le 1er avril et le 31 mai 2014. La défenderesse avait refu-sé de satisfaire à son obligation de prestation du fait d’une justification trompeuse du droit conformément à l’art. 40 LCA.

L’instance préalable est parvenue à la conclusion que le plaignant avait décrit faussement l’étendue de son incapacité de travail envers la défenderesse. Con-trairement à l’incapacité de travail complète déclarée, il s’était trouvé sans contes-tation possible dans son garage automobile, il avait participé à des entretiens avec des clients pour la vente de véhicules d’occasion et il avait expertisé des profils de pneus. Ces activités étaient conformes au but de l’entreprise tel qu’enregistré au registre du commerce: exploitation d’un garage automobile, réparations sur toutes marques de voiture ainsi qu’achat et vente de véhicules. La déclaration du plaignant dans le cadre de la procédure de plainte selon laquelle il n’aurait exercé aucune activité professionnelle ne pouvait donc pas être admise. En outre, le fait que les entretiens avec les clients se serait avérés utiles pour sa santé mentale ne changerait rien au fait qu’il aurait exercé des activités commerciales en tant que propriétaire du garage automobile, ce qui ne correspondrait pas à ses déclarations envers la défenderesse selon laquelle il était en incapacité de travail totale. Les indications du plaignant relatives à son incapacité de travail auraient trompé la défenderesse par rapport à la capacité de travail qui était importante en matière de droit aux indemnités journalières et de détermination de leur montant.

Travailler en étant malade - Indications erronées

Le plaignant a donc, en toute connaissance de cause, fournit des indications contraires à la vérité afin de bénéficier d’indemnités journalières. Selon ses propres déclarations, il se serait trouvé dans son entreprise et aurait fait en sorte qu’elle continue à fonctionner, il aurait eu des entretiens avec des clients sur des véhicules d’occasion et il aurait expertisé des pneus. Malgré cela, il aurait continué à s’annoncer en incapacité de travail à hauteur de 100%. Une intention de tromper au sens de l’art. 40 LCA serait ainsi avérée.

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