Indemnités journalières: La distinction avec l’accident
Gina Hutter
Gina Hutter est conseillère en planification financière, spécialisée dans la prévoyance professionnelle. Forte de plus de dix ans d'expérience en tant que conseillère à la clientèle privée dans une grande banque et conseillère à la clientèle d'entreprise dans la fondation collective leader du marché pour les solutions de prévoyance purement surobligatoires, elle s'est spécialisée dans le conseil en planification financière, en prévoyance et en droit fiscal pour les particuliers, les indépendants et les PME. À l'université des sciences appliquées Kalaidos, elle a approfondi ses connaissances du droit fiscal national et international pour les particuliers.
Aides de travail appropriées
Introduction: indemnités journalières en cas de maladie
La différence fondamentale entre l'assurance d'indemnités journalières en cas de maladie et assurance d'indemnités journalières en cas d'accident ou de maladie professionnelle réside dans le fait que la première relève, dans le cadre de l'assurance collective, d'un contrat de droit privé régi par la loi fédérale sur le contrat d'assurance (LCA), tandis que la seconde est versée par l'assurance-accidents (LAA) et donc régie par le droit des assurances sociales.
En outre, si le fait de souscrire une assurance d'indemnités journalières en cas d'incapacité de travail pour cause de maladie est facultatif pour l'employeur, les employés sont, eux, obligatoirement assurés contre les conséquences des accidents et des maladies professionnelles.
Contrat d'assurance de droit privé selon la LCA
Liberté contractuelle
La loi fédérale sur le contrat d'assurance (LCA) ne contient que peu de dispositions applicables, sauf en ce qui concerne la conclusion et la résiliation de l'assurance d'indemnités journalières en cas de maladie. La liberté contractuelle est grande lors de la conclusion d'un tel contrat. Les conditions générales d'assurance (CGA) ainsi que d'éventuelles autres dispositions revêtent donc une importance particulière. Il n'est pas possible de répondre aux questions relatives aux cas de prestation sans connaître l'intégralité du contrat d'assurance.
Les produits proposés par les différentes compagnies d'assurance en vue d'assurer indemnité journalière en cas de maladie peuvent donc varier considérablement sur des points essentiels de l'objet du contrat. Par conséquent, lors de la comparaison des produits d'assurance et de leurs primes, il ne faut pas uniquement tenir compte de la différence entre les primes. Il est plus important pour les employeurs ainsi que pour les employés de comparer en détail les dispositions relatives au cas de prestation.
Résiliation et modification des CGA
Depuis quelque temps, l'assurance d'indemnités journalières en cas de maladie n'est plus particulièrement lucrative pour les compagnies d'assurance, car le nombre de cas de maladie donnant droit à des prestations dépasse les primes. La LCA prévoit qu'à l'expiration de la durée contractuelle convenue, le contrat d'assurance peut être résilié par les deux parties. La durée du contrat est généralement de trois ans. Si le preneur d'assurance (salarié) n'accepte pas une modification du contrat, une augmentation des primes ou une modification des conditions générales d'assurance (CGA), la compagnie d'assurance résilie le contrat. Certains prestataires font usage de cette possibilité juridique de résiliation dès qu'un ou plusieurs cas de maladie surviennent dans une PME.
Après résiliation par la compagnie d'assurance, il devient difficile pour l'entreprise concernée de trouver un nouveau prestataire disposé à conclure un contrat d'assurance.
L'accord de libre circulation conclu entre les assureurs d'indemnités journalières en cas de maladie de l'Association Suisse d'Assurances (ASA) régit notamment le transfert des portefeuilles d'assurés entre les assureurs collectifs d'indemnités journalières en cas de maladie. Il prévoit que les sinistres en cours à compter de la date du changement d'assureur soient pris en charge par le nouvel assureur à hauteur du montant de l'indemnité journalière, du délai d'attente et de la durée des prestations prévus par l'ancien assureur, pour autant que le salarié soit employé dans la même mesure. La plupart des prestataires d'assurances collectives d'indemnités journalières en cas de maladie ont adhéré à cet accord.
Conseil pratique: Informez vos collaborateurs de la teneur des principaux éléments du contrat d'assurance. Votre compagnie d'assurance est tenue de vous remettre gratuitement les feuilles d'information en question. Cela vaut pareillement en cas de changement de prestataire.
Personnes assurées
Sont assurées les personnes ou groupes de personnes mentionnés dans la police d'assurance qui sont employés dans l'entreprise assurée et qui, pour la plupart, n'ont pas encore atteint l'âge de 70 ans.
Seuls le propriétaire de l'entreprise et ses employés, ainsi que les membres de la famille (conjoint, enfants, parents) qui ne figurent pas dans la comptabilité des salaires sont généralement coassurés, à condition qu'ils soient mentionnés nommément dans le contrat.
Les personnes n'étant pas au bénéfice d'un permis de travail ne sont pas assurées.
Peuvent également être exclues les personnes qui, en moyenne, travaillent moins de huit heures pour le compte du preneur d'assurance ou qui ont conclu un contrat de travail à durée déterminée de trois mois au maximum.
Conseil pratique: Veillez à ne prélever des cotisations, sur les décomptes de salaire, que pour les employés effectivement assurés. En cas d'erreur, l'employé aura la fausse certitude d'être assuré en cas de maladie. Si ce n'est pas le cas au moment où survient le sinistre, vous risquez alors de devoir verser des dommages-intérêts.
Risques assurés
Sont généralement assurées les conséquences économiques d'une incapacité de travail (perte de gain) due à une maladie et, si cela a été convenu, à un accident.
Par perte de gain économique, on entend que les employés qui sont assurés subissent effectivement un préjudice financier. En droit des assurances privées, il s'agit d'une assurance dommages qui exige que l'on établisse l'existence d'un préjudice concret pour que l'entreprise d'assurance soit tenue de verser des prestations.
Pour avoir droit aux indemnités journalières, il faut être atteint d'une maladie diagnostiquée par un médecin et présenter une incapacité de travail médicalement justifiée.
Il est également possible d'assurer une indemnité d'accouchement qui complète les prestations de l'allocation de maternité obligatoire ou en prolonge la durée.
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