IJM: Les différences entre la maladie et l'accident
Contenu
- Quelle est la différence fondamentale entre les indemnités journalières maladie (IJM) et les indemnités journalières en cas d'accident ?
- Droit des assurances sociales et indemnités journalières en cas d’accident
- Personnes assurées
- Risques assurés
- Début de la couverture d’assurance
- Fin de la couverture d’assurance
- Indemnités journalières en cas d’accident
- Obligation d’avancer les prestations
- Limite de surindemnisation
- FAQ: IJM
EN BREF
La distinction clé réside dans le fondement juridique et l'obligation de couverture : les indemnités journalières en cas d'accident relèvent de l'assurance-accidents obligatoire (LAA) et du droit des assurances sociales, tandis que les indemnités journalières maladie (IJM) sont régies par le droit privé (LCA) et leur souscription est facultative pour l'employeur. Alors que la LAA couvre automatiquement tous les salariés contre les accidents, l'IJM nécessite un contrat spécifique pour couvrir les absences dues à la maladie.
À retenir:
- L'assurance-accidents (LAA) est obligatoire pour tous les salariés, contrairement à l'IJM qui est facultative.
- La LAA relève du droit des assurances sociales, l'IJM du droit privé (contrat d'assurance).
- Le délai d'attente pour les accidents est de 2 jours (paiement dès le 3e jour), alors que l'IJM peut prévoir des délais différents selon le contrat.
- La LAA couvre les accidents non professionnels et les maladies professionnelles, l'IJM couvre spécifiquement la maladie non professionnelle.
- Les prestations maximales et les calculs de gain assuré diffèrent entre les deux régimes.
René Mettler
René Mettler est conseiller indépendant en matière d'assurances et de sinistres à Küsnacht (ZH). Il enseigne le droit des assurances et le droit de la responsabilité civile dans plusieurs écoles; il est aussi expert aux examens.
Aides de travail appropriées
Quelle est la différence fondamentale entre les indemnités journalières maladie (IJM) et les indemnités journalières en cas d'accident ?
Droit des assurances sociales et indemnités journalières en cas d’accident
Droit de l’assurance-accidents
La loi fédérale sur l’assurance-accidents (LAA), ainsi que les ordonnances y relatives, règlent les conditions donnant droit aux prestations. Le droit de l’assurance-accidents est soumis à la loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA). La limite de surindemnisation applicable en cas de rente constitue une exception.
Personnes assurées
La LAA ne prévoit ni âge minimal d’admission, ni revenu minimal, ni âge maximal. Ainsi, tous les salariés sont obligatoirement assurés contre les accidents et les maladies professionnelles. Les personnes qui travaillent plus de huit heures par semaine pour le même employeur sont assurées contre les accidents professionnels et non professionnels. Les autres salariés sont assurés contre les accidents professionnels et les accidents survenant sur le trajet entre leur domicile et leur lieu de travail.
Sont également assurées les personnes qui perçoivent des indemnités journalières de l’assurance-chômage (LACI). Elles sont obligatoirement assurées auprès de la Suva contre les accidents non professionnels (sans assurance contre les accidents professionnels, puisqu’elles n’exercent plus d’activité lucrative). Sont réservés les cas de gain intermédiaire, de participation à des programmes d’emploi et de chômage partiel, pour lesquels la couverture d’assurance-accidents est réglée séparément.
Conseil pratique
Les personnes effectuant un stage d’orientation (« stage d’essai »), les salariés percevant un salaire de minime importance ainsi que les bénéficiaires d’une rente de vieillesse sont également assurés. Pour les salariés percevant un salaire de minime importance (CHF 2 500.–) et les bénéficiaires d’une rente de vieillesse, aucune franchise comparable à celles prévues par l’AVS/AI ne s’applique.
Assurance facultative
Dans le cadre de la LAA, les personnes domiciliées en Suisse suivantes peuvent s’assurer à titre facultatif :
- les employeurs de salariés obligatoirement assurés auprès de la Suva ;
- les personnes exerçant une activité lucrative indépendante dans des branches professionnelles similaires à celles soumises à l’assurance obligatoire auprès de la Suva et qui n’emploient aucun salarié ;
- les membres de la famille travaillant dans l’entreprise qui ne perçoivent aucun salaire en espèces et ne sont pas soumis à l’obligation de cotiser à l’AVS/AI.
Risques assurés
L’assurance-accidents couvre les risques suivants :
- les accidents ;
- les lésions corporelles assimilées à un accident ;
- les maladies professionnelles.
Les lésions corporelles assimilées à un accident ne doivent pas nécessairement être imputables à un accident. L’assurance-accidents alloue également ses prestations pour les lésions corporelles suivantes, pour autant qu’elles ne soient pas dues de manière prépondérante à l’usure ou à une maladie :
a) les fractures ;
b) les déboîtements d’articulations ;
c) les déchirures du ménisque ;
d) les déchirures de muscles ;
e) les élongations de muscles ;
f) les déchirures de tendons ;
g) les lésions de ligaments ;
h) les lésions du tympan.
Il incombe à l’assureur-accidents de prouver que de telles lésions corporelles assimilées à un accident sont dues de manière prépondérante à l’usure ou à une maladie.
Sont considérées comme des maladies professionnelles :
- les maladies dues à des substances nocives ou à certains travaux (maladies figurant sur une liste) ;
- les maladies causées exclusivement ou de manière nettement prépondérante par l’exercice de l’activité professionnelle (clause générale).
Une maladie n’est considérée comme une maladie figurant sur la liste que si elle a été causée exclusivement ou de manière prépondérante par des substances nocives ou certains travaux professionnels. Pour les substances et les maladies figurant sur les listes, la part de causalité doit donc être supérieure à 50 %.
L’annexe de l’OLAA contient deux listes : la liste des substances nocives et une double liste recensant certaines maladies spécifiques qui, pour certaines d’entre elles, ne sont reconnues comme maladies professionnelles que dans le cadre de certaines activités professionnelles. Dans ces cas, la maladie doit être en lien avec l’activité professionnelle concernée ; à défaut, elle ne constitue pas une maladie figurant sur la liste.
Pour toute autre maladie professionnelle, il convient d’examiner, sur la base de la clause générale, si la maladie a été causée exclusivement ou de manière nettement prépondérante par l’exercice de l’activité professionnelle. La part de causalité doit être d’au moins 75 %.
Ces parts de causalité doivent être établies au degré de la vraisemblance prépondérante.
Conseil pratique
Une affection qualifiée de maladie peut donc également constituer une maladie professionnelle. Dans ce cas, l’organisme assureur compétent est l’assurance-accidents obligatoire (LAA).
Pour les conséquences des maladies professionnelles, la LAA prévoit, en plus des prestations légales, des prestations supplémentaires. Cela s’explique par le fait que les maladies professionnelles relèvent en principe de la sphère de responsabilité de l’employeur, auquel il incombe d’en assumer les conséquences.
Début de la couverture d’assurance
La couverture d’assurance débute le jour où les rapports de travail commencent ou dès que le droit au salaire prend naissance pour la première fois, mais dans tous les cas dès que la personne assurée prend le chemin pour se rendre au travail.
Pour les personnes au chômage, l’assurance débute le jour où elles peuvent prétendre à une indemnité de chômage.
Conseil pratique
Veillez également, dans le cadre de votre assurance d’indemnités journalières maladie (IJM), à ce que les nouveaux collaborateurs soient assurés dès le jour du début du contrat de travail. Cette règle correspond à celle applicable dans l’assurance-accidents obligatoire (LAA) et dans la prévoyance professionnelle (LPP).
Fin de la couverture d’assurance
La couverture des accidents non professionnels prend fin le 31e jour suivant le jour où cesse le droit à au moins la moitié du salaire. Les personnes qui étaient également assurées contre les accidents non professionnels, c’est-à-dire celles qui travaillaient en moyenne au moins huit heures par semaine, peuvent prolonger cette couverture subséquente de six mois au maximum en concluant une assurance par convention.
Conseil pratique
L’employeur est tenu d’informer tout collaborateur quittant l’entreprise de la couverture subséquente ainsi que de la possibilité de conclure une assurance par convention. L’accomplissement de cette obligation d’information doit être documenté par écrit.
Indemnités journalières en cas d’accident
Calcul
L’indemnité journalière en cas d’accident s’élève à 80 % du gain assuré. Est déterminant le dernier salaire horaire, hebdomadaire ou mensuel perçu avant l’accident, y compris les éléments de salaire qui n’ont pas encore été versés mais auxquels la personne assurée a encore droit. Ce dernier salaire est converti en salaire annuel. Le gain annuel ainsi déterminé est ensuite divisé par 365.
En cas d’incapacité totale de travail, l’indemnité journalière en cas d’accident s’élève à 80 % du gain assuré ; en cas d’incapacité partielle de travail, elle est réduite en conséquence. Le montant maximal du gain assuré est de CHF 148 200.– par an et l’indemnité journalière maximale s’élève à CHF 324.80 par jour.
Checklist pratique
- Vérifier que tous les employés (même à temps partiel < 8h) sont assurés contre les accidents professionnels et non professionnels via la Suva ou un assureur privé.
- S'assurer que les nouveaux collaborateurs sont couverts par l'IJM dès le premier jour de leur contrat, comme pour la LAA.
- Informer par écrit tout collaborateur quittant l'entreprise de sa couverture accident subséquente (31 jours) et de l'option d'assurance par convention.
- Vérifier si les allocations familiales sont incluses dans le gain assuré pour le calcul des indemnités journalières (obligatoire en LAA, généralement requis en IJM).
- Contrôler que le délai d'attente de l'IJM correspond aux besoins de l'entreprise (souvent 1 jour ou 0 jour selon le contrat), distinct du délai de 2 jours de la LAA.
- S'assurer que les maladies professionnelles sont bien déclarées à l'assurance-accidents et non à l'IJM.
- Vérifier les plafonds de gain assuré (max. CHF 148'200.– en LAA) pour s'assurer que l'IJM offre une couverture complémentaire adéquate.
- Documenter l'information donnée aux employés sur la couverture accident subséquente en cas de départ.
- Examiner la clause de surindemnisation : 90 % du revenu précédent en cas de rente LAA, contre un plafonnement général à 80 % en IJM.
Délai d’attente
L’indemnité journalière en cas d’accident est versée à partir du 3e jour suivant celui de l’accident, et ce jusqu’au moment où aucune amélioration notable de l’état de santé ne peut plus être attendue de la poursuite du traitement médical.
En cas de rechute ou de séquelles tardives d’un accident, d’une lésion corporelle assimilée à un accident ou d’une maladie professionnelle, aucun nouveau délai d’attente ne s’applique.
Allocations familiales
Les allocations familiales sont toujours ajoutées au gain assuré pour le calcul de l’indemnité journalière, bien qu’elles ne soient pas soumises aux cotisations AVS et, par conséquent, aux primes LAA.
Remarque
Dans l’assurance d’indemnités journalières maladie (IJM), les allocations familiales doivent généralement être incluses dans le gain assuré.
Durée des prestations
L’indemnité journalière en cas d’accident est versée jusqu’à ce que la personne assurée recouvre sa pleine capacité de travail ou que naisse son droit à une rente d’invalidité de l’assurance-accidents.
Indemnité journalière de transition
En cas de maladie professionnelle reconnue, une indemnité journalière de transition correspondant au montant de l’indemnité journalière ordinaire est également versée pendant quatre mois lorsque la personne assurée présente une incapacité objective de travail dans une autre activité raisonnablement exigible.
Cette prestation doit permettre à la personne assurée de se réorienter en vue de son avenir professionnel. Elle est également accordée si la personne assurée se retrouve ensuite au chômage. En outre, un droit à une indemnité pour changement d’occupation existe pendant quatre ans. Celle-ci compense la perte de gain résultant de la différence entre le revenu de la profession exercée jusque-là et une éventuelle rémunération inférieure pendant une reconversion professionnelle ou en cas de chômage. Les frais de reconversion sont pris en charge par l’assurance-invalidité (AI).
Obligation d’avancer les prestations
Lorsque l’obligation de l’assureur-accidents de verser des prestations est contestée, l’assurance-maladie avance les prestations. Cette règle ne s’applique toutefois pas sans restriction à l’assurance d’indemnités journalières maladie (IJM).
Limite de surindemnisation
Lorsque des rentes de l’assurance-invalidité (AI) sont versées parallèlement à des indemnités journalières de l’assureur-accidents, la limite de surindemnisation correspond au gain dont la personne assurée est présumée avoir été privée en raison de l’événement assuré, auquel s’ajoutent les frais supplémentaires occasionnés ainsi que les éventuelles pertes de revenu subies par ses proches.
Après l’octroi éventuel d’une rente, la limite de surindemnisation est fixée à 90 % du revenu réalisé durant l’année précédant l’accident.
Remarque
Il en va différemment dans l’assurance d’indemnités journalières maladie (IJM), où les prestations sont généralement plafonnées à 80 % du gain assuré.
FAQ: IJM
L'employeur est-il obligé de souscrire une assurance indemnités journalières maladie (IJM) ?
Non, la souscription d'une assurance IJM est facultative pour l'employeur. En revanche, l'assurance-accidents obligatoire (LAA) est imposée pour tous les salariés.
Comment se calcule l'indemnité journalière en cas d'accident ?
Elle s'élève à 80 % du gain assuré, déterminé sur la base du dernier salaire perçu avant l'accident, converti en salaire annuel et divisé par 365. Les allocations familiales sont ajoutées au gain assuré pour ce calcul.
Quel est le délai d'attente avant le versement des indemnités en cas d'accident ?
Le versement commence à partir du 3e jour suivant l'accident. En cas de rechute ou de séquelles tardives, aucun nouveau délai d'attente ne s'applique.
Une maladie peut-elle être considérée comme une maladie professionnelle ?
Oui, si elle est causée exclusivement ou de manière nettement prépondérante (au moins 75 % de causalité) par l'exercice de l'activité professionnelle. Elle relève alors de l'assurance-accidents (LAA).
Que se passe-t-il si un employé quitte l'entreprise ?
La couverture contre les accidents non professionnels se prolonge de 31 jours après la cessation du droit au salaire. L'employeur doit informer l'employé de cette couverture subséquente et de la possibilité de conclure une assurance par convention pour la prolonger jusqu'à 6 mois.
