29.10.2018

IV: Gutachten und Leistungsanspruch

Medizinische Gutachten entscheiden regelmässig über die Leistungsansprüche gegenüber den Sozialversicherungen. Bei Invaliditätsfällen holt die IV-Stelle solche Gutachten ein. Ihr Entscheid ist bindend für die Ansprüche gegenüber der beruflichen Vorsorge (BVG).

Von: René Mettler  DruckenTeilen Kommentieren 

René Mettler, eidg. dipl. Versicherungsfachmann

René Mettler arbeitet nach über zwanzigjähriger Erfahrung in den Schadenabteilungen von Versicherungsgesellschaften und nach seiner Tätigkeit als Geschäftsführer des Schleudertrauma-Verbandes seit 2002 als selbständiger Berater für verunfallte und erkrankte Personen in Versicherungs- und Leistungsfällen. Er ist in den Bereichen Haftpflicht-, Versicherungs- und Sozialversicherungsrecht Dozent an verschiedenen Schulen/Fachhochschulen.

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Ein medizinisches Gutachten muss, um Beweiswert zu erlangen:

  • umfassend sein;
  • auf allseitigen Untersuchungen beruhen;
  • auch die geklagten Beschwerden berücksichtigen;
  • in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben werden;
  • in der Beurteilung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchten; und:
  • die Schlussfolgerungen des Experten müssen begründet sein.

Medizinische Gutachten müssen den normativen Vorgaben des Bundesgerichts entsprechen und nach den Regeln der medizinischen Kunst erstellt werden. Somit haben sie sowohl rechtlichen wie auch medizinischen Ansprüchen zu genügen.

Medas-Gutachten

Medas steht für Medizinische Abklärungsstellen der IV. Es handelt sich dabei um privatrechtlich organisierte Organisationen, deren Unabhängigkeit von Gutachtungsaufträgen durch die IV-Stellen seit Jahren umstritten ist.

Hinsichtlich der Frage der Unabhängigkeit der Medas hielt das Bundesgericht stets fest, dass die fachlich-inhaltliche Weisungsunabhängigkeit der begutachtenden Ärzte der MEDAS institutionell verankert und die nach EMRK, Art. 6, Ziff. 1 vorausgesetzte Unabhängigkeit und Unparteilichkeit der betreffenden Gutachter somit gewährleistet sei. Im Weiteren sei es unter dem Gesichtspunkt der Waffengleichheit grundsätzlich zulässig, dass ein Gericht auf die vom Versicherungsträger korrekt erhobenen Beweise abstellt und auf ein eigenes Beweisverfahren verzichtet, sofern das rechtliche Gehör in allen seinen Teilaspekten gewahrt bleibe.

Aufgrund des festgelegten Zieles der Reduktion des Rentenbestandes im Rahmen der Invalidenversicherung in Verbindung mit der Gewinnorientierung der MEDAS bestehe eine objektiv begründete Befürchtung, dass sich die Gutachterstellen nicht allein von fachlichen Gesichtspunkten, sondern eben auch von den (vermeintlichen) Erwartungen des Auftraggebers leiten liess. Um diese zu beheben, bedürfe es gewisser rechtlicher Korrektive, die das Bundesgericht in seinem Entscheid1 sehr ausführlich aufzeige. So sollen unter anderem die Gutachten nach Zufallsprinzip an die MEDAS-Stellen vergeben werden. Es sei ein differenzierteres Entschädigungssystem auszuarbeiten und die Gehörs- und Partizipationsrechte der versicherten Person sollen gestärkt werden.

Standard-Indikatoren

Das Bundesgericht hat mit den sogenannten Standard-Indikatoren2 verbindliche Normen für die Erstellung von Gutachten aufgestellt. Den IV-Stellen obliegt die Prüfung, ob die Gutachterinnen und Gutachter sich daran gehalten haben und ob die medizinisch festgestellten funktionellen Einschränkungen schlüssig und widerspruchsfrei nachgewiesen sind.

Je genauer und sorgfältiger der medizinische Sachverständige die Diagnose erhoben, die Einschränkungen der funktionellen Leistungsfähigkeit eingeschätzt und die Kausalität zwischen Gesundheitsschaden und funktioneller Einschränkung dem Rechtsanwender begründet hat, desto weniger Spielraum verbleibt diesem, zu einer abweichenden Beurteilung zu gelangen.3

Vorgehen der IV-Stellen

Eine stufengerechte medizinische Abklärung erfolgt durch die IV-Stellen nach der Anmeldung einer versicherten Person. Sie beschafft sich alle bereits vorhandenen Informationen, die als Entscheidungsgrundlagen für die rasche Klärung der Leistungsbegehren notwendig sind, möglichst rasch und unkompliziert und wertet sie aus.

Hierzu ist mit der versicherten Person gleich zu Beginn des Verfahrens zu klären, ob die IV-Stelle von allen relevanten Personen und Stellen (involvierte Versicherer, Arbeitgeber, behandelnde Ärzte usw.) ausreichend informiert worden ist. Im Rahmen dieses ressourcenorientierten Abklärungsfahrens spielen zudem die behandelnden Ärztinnen und Ärzte eine entscheidende Rolle. Letztere sollen, wenn immer möglich, einbezogen werden, und zwar im mündlichen Austausch wie auch durch gezieltes Anfordern schriftlicher Arztberichte.4

Die vielschichtigen Informationen sind von den IV-Stellen und ihrem Regionalen Ärztlichen Dienst (RAD) in Form versicherungsinterner medizinischer Stellungnahmen zu würdigen und zu kommentieren. Diese medizinischen Stellungnahmen bilden die Grundlagen für die Entscheide über mögliche Leistungen der IV. Sie müssen gut dokumentiert und begründet und auch für Nichtmediziner nachvollziehbar sein.

Wenn die bestehende Aktenlage nach der ersten Prüfung durch die IV-Stelle weiterhin unvollständig, die Sachlage nicht genügend geklärt oder widersprüchlich ist, besteht die Möglichkeit, die fehlenden Informationen durch eine versicherungsinterne Untersuchung beim RAD zu beschaffen.

Diese zeitnahe Beurteilung der versicherten Person ergänzt gezielt die bereits vorhandenen Informationen; sie muss die gleiche Qualität aufweisen, wie sie von externen Begutachtungen erwartet wird. Sollten die versicherungsinternen Abklärungen nicht ausreichen, den medizinischen Sachverhalt genügend klar festzustellen, holt die IV-Stelle als letzter Schritt ein externes Gutachten ein. Im Interesse rascher Verfahren, in Anbetracht der beschränkten Anzahl qualifizierter medizinischer Gutachterinnen, Gutachter und Gutachterstellen und nicht zuletzt auch aufgrund der entsprechenden Kosten werden diese Expertisen möglichst gezielt und nur in begründeten Fällen angefordert.

Gemäss den Weisungen des Bundesamtes für Sozialversicherungen (BSV) muss die IV-Stelle ein externes Gutachten innerhalb von 20 Tagen unter Einbezug des RAD sorgfältig und gründlich auf seine formelle und inhaltliche Qualität überprüfen. Hierbei sind die Standardindikatoren ebenso zu beachten wie die fachspezifischen Leitlinien zur versicherungsmedizinischen Begutachtung, wie sie im einheitlichen Gutachtensauftrag vorausgesetzt werden. Nach erfolgter Konsistenz- und Plausibilitätsprüfung der Gutachten erfolgt die Einschätzung, ob das Gutachten verlässlich und gut begründet ist und im Hinblick auf den von der IV-Stelle zu fällenden Leistungsentscheid vollen Beweiswert aufweist. Nur wenn dies nicht der Fall ist, stellt die IV-Stelle den Gutachterinnen und Gutachtern noch fallspezifische Erläuterungs- oder Ergänzungsfragen. Erst dann kann das eingeholte Gutachten als Grundlage für den nachfolgenden Leistungsentscheid herangezogen werden.

Weiterentwicklung der IV

In der Botschaft zur Weiterentwicklung der IV5 schlägt der Bundesrat entsprechende Massnahmen, insbesondere eine Klärung der Kompetenz der Durchführungsstellen beim Einholen von externen medizinischen Gutachten, vor. Zudem will er im Bundesgesetz über den allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) die Grundlagen schaffen, um auf Bundesebene Kriterien für die Zulassung von medizinischen Gutachterinnen und Gutachtern für alle Sozialversicherungen festzulegen und eine unabhängige Stelle zur Qualitätssicherung von Gutachterstellen zu schaffen.6

Einheitliches Abklärungsverfahren

Das BSV hat die Abkehr des Bundesgerichts von der Überwindbarkeitsvermutung bei somatoformen Störungen zum Anlass genommen, ein für alle Gesundheitsschäden einheitliches Abklärungsverfahren zu entwickeln und zu etablieren. Indem es das neue Beweis- und Abklärungsverfahren in der IV nicht nur bei psychosomatischen, sondern auch bei psychischen und somatischen Leiden anwendet, geht es einen Schritt weiter als das Bundesgericht. Um jegliche Eingliederung, wann immer möglich, erfolgreich zu gestalten, stellen die Abklärungen und Begutachtungen weniger die Defizite als vielmehr die noch vorhandenen Ressourcen einer versicherten Person in den Vordergrund.

Aus Sicht des BSV gibt es keine guten Gründe, die dagegensprechen, dass der medizinische Sachverständige nicht für jegliche Arten von Gesundheitsschäden die Diagnose genau und sorgfältig erhebt, die Einschränkungen der funktionellen Leistungsfähigkeit einschätzt und die Kausalität zwischen Gesundheitsschaden und funktioneller Einschränkung darlegt. Gerade auch bei psychischen Leiden wie Depressionen ist es wichtig zu fragen, ob die Einschränkungen des Aktivitätenniveaus in vergleichbaren Lebensbereichen bestehen, ob die geschilderten Symptome therapeutisch adäquat behandelt wurden oder ob die geklagten Symptome und Funktionseinbussen konsistent und plausibel sind. Ebenso erscheint es dem BSV sinnvoll und angezeigt, allfällig divergente Akteninformationen und frühere fachliche Einschätzungen (z.B. auch Berichte von Eingliederungsmassnahmen) zu diskutieren und zu bewerten. Stellungnahmen zum Therapieverlauf und Begründungen von Abbrüchen oder allfälligen Kooperationsproblemen sind ebenso wichtig wie deren qualitative Bewertung. Zudem muss die IV für die Einschätzung des Eingliederungspotenzials wissen, ob bisherige Behandlungen angemessen waren und ausgeschöpft sind, wie das Krankheitsgeschehen eingeschätzt wird und ob sich allenfalls weitere Behandlungsoptionen aufdrängen. Erst diese umfassende fachliche Beurteilung aller Indikatoren vermag die vorgebrachten Einschränkungen plausibel zu begründen und erlaubt es den IV-Stellen zu beurteilen, ob die geklagten Einschränkungen im Erwerbsbereich glaubhaft sind und welche Eingliederungsmassnahmen oder Leistungen der IV angezeigt sind.

Aus Sicht des BSV spricht alles dafür, an der generellen Anwendbarkeit eines ergebnisoffenen, ressourcenorientierten Abklärungsverfahrens und somit an den Indikatoren im Zusammenspiel mit den spezifischen Leitlinien zur versicherungsmedizinischen Begutachtung festzuhalten. An den gesetzlichen Anspruchsvoraussetzungen für eine Rente in der IV hat sich nichts geändert, und weiterhin wird nur dann eine invalidisierende Erwerbsunfähigkeit vorliegen, wenn diese nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist (vgl. ATSG, Art. 7).

Nach der Abkehr des Bundesgerichts von der Überwindbarkeitsvermutung überarbeiteten die psychiatrischen, rheumatologischen und orthopädischen Fachgesellschaften ihre Leitlinien zur versicherungsmedizinischen Begutachtung unter Einbezug der Standardindikatoren, die das Bundesgericht festgelegt hat. Ausgehend von den neuen fachspezifischen Leitlinien nahm das BSV seinerseits weitere Verbesserungen an der Struktur- und Prozessqualität der medizinischen Begutachtung an die Hand und leitete im Rahmen einer breit abgestützten Arbeitsgruppe (IV, Gutachterwesen, Fachgesellschaften, Versicherte, Gerichte) die Überarbeitung des Gutachtensauftrages ein mit dem Ziel, deren Fragestellungen und Struktur zu vereinheitlichen. Die neuen Vorlagen traten am 1. Januar 2018 in Kraft.

Auswirkungen auf die berufliche Vorsorge (BVG)

In konstanter Rechtsprechung hält das Bundesgericht an der Meinung fest, der Entscheid über einen Rentenanspruch der IV-Stellen sei für die berufliche Vorsorge (BVG) bindend. Der Vorsorgeeinrichtung stehen die Rechte wie der versicherten Person zu, Rechtsmittel zu ergreifen, wenn sie mit dem Entscheid einer IV-Stelle nicht einverstanden ist.

FUSSNOTEN

1 BGE 137 V 210
2 BGE 141 V 281
3 Gächter, Thomas/Meier Michael, «Schmerzrechtsprechung 2.0», in Jusletter, 29.06.2015
4 Jentzsch, Katrin/Lüthi, Andrea, «Zusammenarbeit der IV-Stellen mit den behandelnden Ärztinnen und Ärzten», in Soziale Sicherheit (CHSS), Nr. 2/2017
5 BBl, 2017, S. 2625 ff.
6 Kocher, Ralf: «Ressourcenorientierte Abklärungen – Bundesgerichtsurteil als Chance für die IV», in Soziale Sicherheit CHSS, Nr. 5/2015, S. 279 ff.

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