11.08.2015

Leistungsträger: Arbeitsverhinderung durch Unfall – so wickeln Sie den Fall richtig ab

Ihr Mitarbeiter Adrian A. verunfallt beim Skifahren und ist vorübergehend arbeitsunfähig. Sie müssen den Fall behandeln, die Versicherungen informieren und die Leistungsübernahme prüfen. Was ist zu tun und welcher Leistungsträger übernimmt welche Kosten? Mit diesem Arbeitshilfen-Beitrag zeigen wir Ihnen, wie Sie Schritt für Schritt diesen Fall sicher und korrekt abwickeln.

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Leistungsträger

Schritt 1: Sie klären die Grundlagen (Personendaten,Versicherungsschutz etc.) ab

In Ihrem Unternehmen sind im Rahmen der obligatorischen Unfallversicherung (UVG) alle Mitarbeitenden gegen Berufs- und Nichtberufsunfälle versichert. So auch ihr Mitarbeitender Adrian A., dessen Personendaten folgende sind:

 

Name:Adrian A.
Geburtsdatum:1.1.1970
Zivilstand:verheiratet
Kinder:2
Beruf:Liftmonteur
Arbeitgeber:XXX
Lohn:CHF 5 000.- x 13, zuzüglich 2 Kinderzulagen à 200.-

Nun klären Sie ab, welche Leistungsträger in Ihrem Unternehmen unter Vertrag stehen. Grundsätzlich bieten seit Inkrafttreten des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) per 1.1.1984 nebst der Suva auch Privatversicherungen, Unfall- oder Krankenkassen Versicherungsschutz an. In Ihrem Unternehmen gelten folgende Bestimmungen für den Versicherungsschutz bei Unfall von Mitarbeitenden.

 

UVG-VersicherungHöhe des Betrages
SuvaUVG-Basis
Krankenkasse: Ynur obligatorische Grundversicherung
Lebensversicherung: X

Tod: CHF 100 000.-
Invlidenrente: CHF 24 000.- (Wartefrist: 1 Jahr)
Prämienbefreiung nach drei Monaten

BVG:inkl. Prämienbefreiung nach drei Monaten

Durch die obligatorische Unfallversicherung (Nichtberufsunfall) für Mitarbeitende ab 8 Wochenstunden, ist der Unfall oft doppelt versichert. Mitarbeitende, welche bei ihrer privaten Krankenkasse die Unfalldeckung ausschliessen wollen, verlangen deshalb eine Bestätigung des Arbeitgebers.

Schritt 2: Sie informieren sich über den Unfallhergang und melden den Unfall der Versicherung

Unfallhergang
Nach jedem Unfall trifft den Arbeitnehmenden gegenüber dem Arbeitgeber die primäre Meldepflicht. So informiert Sie Ihr Mitarbeitender Adrian A., dass er am 1.1.2014 beim Skifahren an völlig ungefährlicher Stelle stürzte. Er wurde ins Krankenhaus transportiert, da er sich am Ellbogen verletzte, der operiert und danach therapiert werden muss. Zudem bittet Sie Herr A. um Zusendung einer Bestätigung der Unfalldeckung, da er die Unfalldeckung bei seiner privaten Krankenkasse ausschliessen möchte.

Verschiedene Leistungsträger stellen ein entsprechendes Formular zur Verfügung.

Gemäss dem Unfallschein, der im Besitz von Herrn A.  ist und von ihm an Sie gefaxt wurde, kann er nach 9 Monaten seine Arbeit wieder vollumfänglich aufnehmen und wird für 4 Monate zu 50 % arbeitsunfähig sein. Eine Arbeitsunfähigkeit wird durch den Arzt auf dem Unfallschein eingetragen. Teilarbeitsfähige haben die volle Arbeitszeit einzuhalten, es sei denn, der Arzt schreibe aus medizinischen Gründen etwas anderes vor. Eine vom Arzt ohne Bemerkungen eingetragene Arbeitsunfähigkeit von 50% bedeutet also eine 50%ige Leistung ganztags. Ist der versicherten Person aus gesundheitlichen Gründen lediglich eine halbtägige Arbeit zumutbar, muss der Arzt dies vermerken.

Beachten Sie, dass der Unfallschein nicht als Anerkennung einer Leistungspflicht durch den Unfallversicherer gilt.

Meldung an Versicherung
Der Arbeitgeber ist verpflichtet, den Unfall sofort dem zuständigen Unfallversicherer gemäss UVG (SUVA oder private Versicherungsgesellschaft) zu melden. Die Meldeformulare werden den Arbeitgebern vom zuständigen Leistungsträger kostenlos abgegeben. Falls Sie keine Meldeformulare haben, kontaktieren Sie Ihren Unfallversicherer SUVA.

Für die Unfallmeldung gibt es zwei verschiedene Formulare: die Bagatellunfall-Meldung und die ordentlichen Unfallmeldung.

Die Bagatellunfallmeldung ist auszufüllen, wenn:

  • die Verletzung keine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat;
  • eine Arbeitsunfähigkeit von höchstens drei Kalendertagen (Unfalltag und die anschliessenden zwei Tage) zur Folge hat.

Die ordentliche Unfallmeldung ist auszufüllen, wenn:

  • die Arbeitsunfähigkeit länger als drei Kalendertage dauert;
  • eine Berufskrankheit vorliegt;
  • eine Zahnverletzung zu melden ist.

Bei schweren Unfällen - insbesondere bei Todesfällen - ist der Unfallversicherer zusätzlich sofort telefonisch zu benachrichtigen.

Da in Ihrem Fall die Arbeitsunfähigkeit länger als drei Kalendertage dauert, füllen Sie die ordentliche Unfallmeldung aus und melden den Fall Ihrer UVG-Versicherung - der SUVA. Bei Ihrer Krankenkasse Y. ist keine Anmeldung erforderlich, da UVG vorgeht. Nach Ablauf der Wartefrist von drei Monaten für die Prämienbefreiung muss Adrian A. der Lebensversicherung X.  die Arbeitsunfähigkeit anzeigen, um in den Genuss der Prämienbefreiung zu kommen. Sobald die reglementarische Wartefrist von drei Monaten für die Prämienbefreiung abgelaufen ist, melden Sie als  Arbeitgeber die Arbeitsunfähigkeit Ihrer Pensionskasse an.

Nach Eingang der Unfallmeldung und gegebenenfalls weiterer Abklärungen wird der Unfallversicherer zu seiner Leistungspflicht Stellung nehmen. Anerkennt der Unfallversicherer seine Leistungspflicht, so stellt er der versicherten Person, in Ihrem Fall Adrian A., und Ihnen als Arbeitgeber eine Übernahmebestätigung zu. Sie als Arbeitgeber werden damit beauftragt, die Taggeldzahlungen vorschussweise zu erbringen. Das Taggeld beträgt 80% des versicherten Verdienstes ohne Unfalltag und die beiden ersten Tage nach dem Unfall. Der Unfallversicherer wird nach Erhalt des Unfallscheins das Taggeld abrechnen. Bei längerdauernder Arbeitsunfähigkeit kann jeweils auf Monatsende eine Kopie des Unfallscheins eingereicht werden.

Schritt 3: Sie klären die Leistungsübernahme der Leistungsträger

Die Leistungen der obligatorischen Unfallversicherung bestehen aus Pflegeleistungen und Kostenvergütungen sowie Geldleistungen. Pflegeleistungen und Kostenvergütungen sind Sachleistungen; das heisst, die Versicherten erhalten diese Leistungen ‹in natura›; der obligatorische Unfallversicherer bezahlt die Kosten direkt dem Arzt, dem Spital, der Apotheke etc.

In Ihrem Fall rechnet das Spital, die Ärzte und der Physiotherapeut direkt mit der SUVA ab. Die Unfallversicherung übernimmt die Kosten der allgemeinen Abteilung. Für die Dauer des Spitalaufenthaltes kann vom Taggeld ein Beitrag an die Unterhaltskosten abgezogen werden. Vorbehalten bleibt das Bestehen einer Zusatzversicherung.

Die notwendigen Reise- und Transportkosten werden Herrn A. zurückerstattet. Der Versicherte, Herr A.,  ist verpflichtet, ein den Verhältnissen angemessenes, preisgünstiges Transportmittel (z.B. öffentliches Verkehrsmittel) zu wählen.

Nachdem der Unfallversicherer die Übernahme aller Heilbehandlungskosten zugesichert hat, werden dem Versicherten, also Herrn A.,  die vom Arzt verordneten Medikamente vom Apotheker ohne Bezahlung abgegeben. Der Versicherte sollte alle Medikamente vom gleichen Apotheker beziehen, dem der Apothekerschein abzugeben ist. Der Apotheker wird vom Versicherten die Bestätigung der Versicherung verlangen, wonach diese den Unfall anerkannt hat. Diese Bestätigung dient gegenüber dem Apotheker als Zahlungsgarantie. Taggelder werden für Kalendertage gerechnet und ausbezahlt. Für die Berechnung von Unfalltaggeldern sind deshalb 365 Kalendertage pro Jahr einzusetzen (EO: 360 Kalendertage).

Der 13. Monatslohn wird bei Taggeldern schon eingerechnet. Dies bedeutet, dass auf den Taggeldern kein 13. Monatslohn mehr geschuldet ist und somit am Jahresende nicht mehr der volle 13. Monatslohn auszuzahlen ist. Von der Krankenkasse Y werden keine Leistungen bezahlt. Bei der Lebensversicherung X und der BVG gilt eine Prämienbefreiung nach drei Monaten.

Schritt 4: Sie schliessen den Fall ab

Sobald die versicherte Person Herr A. seine vollumfängliche Arbeitsfähigkeit wieder erreicht hat und auf keine weitere ärztliche Behandlung mehr angewiesen ist, schliesst der Unfallversicherer den Grundfall ab. Er hat dies der versicherten Person, in Ihrem Fall Herrn A., mitzuteilen.

Der Grundfall kann solange nicht abgeschlossen werden, als die wiedererlangte Arbeitsfähigkeit nur durch weitere medizinische Massnahmen aufrecht erhalten werden kann. Kommt es später zu einer erneuten Arbeitsunfähigkeit, oder muss Herr A. erneut ärztliche Hilfe in Anspruch nehmen, handelt es sich um einen Rückfall, oder allenfalls Spätfolgen. Ein Rückfall oder Spätfolgen sind erneut anzumelden.

Bleibt trotz Wiederaufnahme der Arbeit und Abschluss der ärztlichen Behandlung durch die Unfallfolgen eine voraussichtliche Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Integrität zurück, leistet der Unfallversicherer eine Integritätsentschädigung. Er erlässt über die Zusprache der Integritätsentschädigung eine einsprachefähige Verfügung.

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